Immuuntherapie bij verschillende kankers: het medicijn werkt, de terugbetaling niet  

Vorige week trokken artsen aan de alarmbel. Voor een beperkt aantal kankers wordt immuuntherapie (een methode waarbij het eigen afweersysteem wordt gebruikt als wapen tegen kanker) terugbetaald. Maar die therapie levert ook goede resultaten bij àndere kankers, zoals bij 5% van de maag-en darmkankers. Die toepassing is nog niet geregistreerd en wordt dus ook niet terugbetaald. De criteria van het Europees Geneesmiddelen Agentschap (EMA) zijn zo strikt dat die voor kleinere groepen patiënten moeilijk haalbaar zijn.  De 2 fabrikanten van dit soort geneesmiddelen hebben hun dossier niet ingediend of teruggetrokken. Intussen kunnen meer dan 200 patiënten per jaar in ons land niet worden geholpen. 

In dit geval gaat het over patiënten met een specifiek soort tumor in het spijsverteringsstelsel, tumoren met afwijkingen op hun DNA, de zogenoemde microsatelliet instabiliteit.  Deze tumoren worden goed herkend door ons afweersysteem. Klinische studies wereldwijd hebben aangetoond dat immuuntherapie in dit geval goed werkt. Patiënten hebben minder bijwerkingen dan bij chemo, de tumoren worden in vele gevallen kleiner en blijven dat, of verdwijnen helemaal. Dat wordt internationaal erkend. 

We bezoeken Ingrid Blomme in de dagkliniek van het UZ Leuven. Ze kreeg kanker aan de dikke darm. Noch een operatie, noch chemotherapie hielp: de tumoren groeiden. Ze begon de hoop op te geven. Omdat ze zo’n speciale tumor heeft, kwam ze in aanmerking voor een studieprogramma waarbij de farma-industrie het dure geneesmiddel ter beschikking stelt, via de arts. Zes maanden later voelt ze zich een ander mens. En bovendien zijn de tumoren kleiner geworden, één is zelfs verdwenen. “Dat effect is met deze therapie vaak duurzaam,” zegt dokter Jeroen Dekervel, specialist in kankers van het maag- en darm stelsel aan het UZ Leuven. “De levensverwachting kan langer zijn en de levenskwaliteit beter.” 

“Het is een enorm verschil,” zegt Ingrid. “In het begin kwam ik hier in een rolstoel aan. Nu,  zes maanden later,  kan ik weer stappen, huishoudelijk werk doen. Ik voel me soms nog moe, maar wel goed. Ik heb ook geen nevenwerkingen, mensen die me niet ziek hebben gezien, zouden niet geloven hoe slecht ik er aan toe was.”

Ingrid hoort bij de gelukkigen die geholpen kunnen worden via zo’n programma. Een andere mogelijkheid is deel te nemen aan een klinische proef, ook via de arts.  Maar voor een structurele oplossing  is het wachten op de goedkeuring van het EMA. De vraag is hoe lang dat duurt. 

“Het gaat hier over kleinere groepen patiënten, met name patiënten met een MSI tumor. Microsatelliet instabiliteit is een afwijking op het DNA van de tumor. Dit soort tumoren zie je in een paar percentages van maag- en darmstelselkankers, maar bijvoorbeeld ook in baarmoederkanker. “We behandelen de kenmerken van de tumor ongeacht de plek waar die is ontstaan. Kankers met die MSI zijn goed behandelbaar met immuuntherapie, zegt dokter Dekervel.

Maar artsen kunnen dit medicijn nog niet aan iedereen geven: het kost 7.000 euro per maand en wordt niet terugbetaald. “Voor patiënten is dit een ernstig probleem,” zegt Dekervel. Zonder goedkeuring op Europees niveau  is er geen terugbetaling mogelijk op nationaal niveau.

De Amerikaanse Federal Drug Agency keurde de toepassing al goed in 2017, ook in Zwitserland wordt de therapie hiervoor officieel gebruikt. In de Europese Unie moet dat groen licht komen van het EMA.  En dat is er nog niet. Bij navraag bleek dat er momenteel zelfs geen aanvraag loopt.

Telefonisch reageert het agentschap niet, wel per mail.  "Het EMA begrijpt ten volle de urgentie voor de goedkeuring van kankers met het MSI-kenmerk. Het agentschap faciliteert ontwikkeling van nieuwe medicijnen door regulering en omkadering, maar kan bedrijven niet vragen om een procedure op te starten of te verlengen.”  Met andere woorden: je kunt geen aanvragen goedkeuren die niet worden ingediend.

Farmaceutische bedrijven moeten serieuze dossiers hebben om een geneesmiddel te laten goedkeuren. “Terecht,” zegt dokter Dekervel, “dat blijft de gouden standaard.” In de zogenaamde fase 3 van een aanvraag moet een “geblindeerd” kwantitatief onderzoek worden voorgelegd, waarbij een grote groep een standaardmedicijn krijgt en een andere groep het nieuwe geneesmiddel.  Maar dat is niet zo simpel als het om kleinere groepen patiënten gaat. Een kwantitatief probleem en allicht onder meer daardoor ook een duur probleem. 

Waarom wordt er geen aanvraag ingediend voor een geneesmiddel dat zijn deugdelijkheid al heeft bewezen en dat internationaal wordt erkend? Met die vraag trokken we naar de twee producenten van immuuntherapie in België.

MSD Belgium, producent van het immuuntherapeutische geneesmiddel Keytruda,  bevestigt dat het nog geen aanvraag heeft ingediend. “Wij hebben vooraf verkennende gesprekken gevoerd met het EMA. De feedback was dat we niet voldoende data hadden," zegt Allan Matthys, communicatie­verantwoordelijke. “Maar we zullen zeker niet aarzelen om hier zo snel mogelijk op terug te komen. Ook voor ons is het belangrijk dat we patiënten kunnen helpen.”

BMS had een dossier ingediend voor zijn middel Opdivo voor dikke darmkanker, maar is teruggefloten. Ze hadden niet genoeg data, vertelt woordvoerder Sabine Deboeuf. “Maar wij zijn wel bezig met veel studies wereldwijd en komen zeker binnen afzienbare tijd terug met een nieuwe aanvraag, op basis van uitgebreide klinische studies. Wij moeten ons afstemmen op de regels van het Europese Agenstschap.”

Voor dikke-darmkankers lopen er studies, voor de andere kankers beweegt er momenteel niets.

“Het is zo dat het EMA nu geen goedkeuring heeft verleend voor de therapie in deze situatie,” zegt dokter Dekervel. Zij leggen de bal in het kamp van de producenten van deze immuuntherapie. Ze vragen meer data.”

De bal even teruggekaatst naar het agentschap. Zij wijzen op de mogelijkheid om een “conditional marketing authorization” aan te vragen, een tijdelijke goedkeuring zeg maar, met omkadering, in afwachting dat je dossier helemaal compleet is. Dat zou een – legaal - achterpoortje zijn om tegemoet te komen aan dit soort situaties. “Dat hebben we inderdaad ook besproken,” weerlegt Sabine Deboeuf van BMS, maar die uitzonderingsmaatregel kan blijkbaar niet worden aangevraagd voor een uitbreiding van een geneesmiddel dat al bestaat en is goedgekeurd.” Van het kastje naar de muur dus. 

De problematiek weerspiegelt een bredere evolutie binnen de oncologie. Meer en meer gaan oncologen op zoek naar kenmerken die een kanker gevoelig maken voor een soort therapie, ongeacht het kankertype. Zo werkt immuuntherapie vandaag niet bij de meeste mensen met darmkanker. Maar dus wel bij die 5% met het MSI-kenmerk, dat je ook terugvindt bij een aantal maag- of baarmoederkankers.

 “We gaan een kenmerk behandelen en niet de locatie,” vertelt Jeroen Dekervel. “Dat is een bredere evolutie van de oncologie waarin we leren wat bepaalde kankers vatbaar maakt voor geneesmiddelen.” Maar de regulator vraagt wel een dossier per type – locatie – kanker. “Dit is een evolutie waarmee de regelgever flexibeler mee zou moeten omgaan, zodat we kleinere groepen patiënten kunnen helpen.”

In Nederland zaten ze met hetzelfde probleem. Nederlandse oncologen, zorgverzekeraars, de farmaceut BMS en het Zorginstituut ( het Nederlandse geneesmiddelenagentschap) lanceerden in juni een nieuw vergoedingsmodel gebaseerd op ‘pay for performance’. Dat komt erop neer dat er alleen wordt betaald als de patiënt daadwerkelijk wordt geholpen. 

Patiënten met een uitgezaaide kanker die op basis van hun tumorprofiel in aanmerking komen worden in groepjes van acht ‘bestudeerd’. Dit gebeurt in een studie, het DRP-protocol,  waaraan 36 ziekenhuizen meedoen. Als niemand goed reageert op een middel wordt het afgevoerd. Als er één of meer mensen beter worden gaat het – uitgebreid tot 24 patiënten - verder. Zijn er dan meer dan vijf mensen die reageren, wordt de studie verder uitgebreid.

De eerste 16 weken zijn op kosten van de farmaceut, daarna betaalt de zorgverzekeraar de therapie als ze werkt. En wat niet helpt, wordt ook niet langer nodeloos gebruikt en dus ook niet nodeloos betaald. “Het is een lerend zorgsysteem,” zegt dokter Emile Voest, internist-oncoloog in het Kankercentrum Antoni van Leeuwenhoek in Amsterdam. “Het is een partnership tussen partijen die vroeger tegenover elkaar stonden.” De farmaceut krijgt veel interessante en bruikbare informatie, en doet er op die manier ook zijn voordeel mee.

In de DRUP studie werken ze niet alleen met MSI-tumoren trouwens, ook op andere terreinen zien ze dat geneesmiddelen die zijn geregistreerd voor één indicatie ook helpen bij subgroepjes patiënten met andere kankertypes waar geen grote studies voor bestaan. "Wij wilen die info over zeldzame ziektebeelden verzamelen en dat project runnen als een klinische studie,” zegt Voest. “Ons model wordt nu ook al in Canada en Denemarken toegepast.”

Een dergelijk model is bij ons niet mogelijk. Ons sociaal zekerheidssysteem zit anders in elkaar. Het is bij ons alleen mogelijk met een contract, met als randvoorwaarde... de goedkeuring van het EMA..., luidt het bij Volksgezondheid. 

Bekijk hieronder de reportage uit "Het journaal."