Crash van Boeing van Lion Air had met ontwerpfouten te maken

“Het ontwerp en de veiligheidskeuring van het MCAS-systeem", een automatisch systeem dat moest verhinderen dat het toestel een duikvlucht zou maken, "was ongeschikt", verklaarde het nationaal comité dat met de transportveiligheid belast is, in een rapport dat in Jakarta werd bekendgemaakt.

Enkele maanden na het ongeval stortte een vliegtuig van hetzelfde type van de Ethiopische luchtvaartmaatschappij neer op een vlucht van Addis Abeba naar Nairobi. Daarbij kwamen nog eens 157 mensen om het leven. Alle 737 Max-toestellen staan sindsdien aan de grond.

Een comité dat de autoriteiten van de burgerluchtvaart wereldwijd groepeert (JATR), oordeelde onlangs dat het Amerikaanse luchtvaartbestuur FAA (Federal Aviation Administration) het MCAS-systeem, bij gebrek aan voldoende ingenieurs en expertise, niet correct geëvalueerd had.

In het eindrapport van het nationale comité voor transportveiligheid staat dat Boeing verkeerde veronderstellingen deed over hoe de piloten zouden reageren op fouten in het vluchtcontrolesysteem.

“Negen factoren droegen bij tot het ongeval en ze waren met elkaar verbonden”, zei onderzoeker Nurcahyo Utomo op een persconferentie. “Als een daarvan niet voorgevallen was, was het ongeval mogelijk niet gebeurd”, voegde hij eraan toe.

Als factoren haalde hij onder meer verkeerde veronderstellingen van Boeing over hoe piloten zouden reageren op storingen aan, het gebrek aan informatie over een aspect van de vluchtcontrole in de handleiding en tijdens de opleiding van piloten, misstappen van de piloten in de reactie op storingen en slechte communicatie tussen de piloten en de luchtverkeersleiders.

Het MCAS-systeem (manoeuvring characteristics augmentation system), dat moet verhinderen dat de neus van het vliegtuig te hoog gaat en het vliegtuig overtrokken raakt, werd niet vermeld in de handleiding noch bij de opleiding van de piloten, en kon niet manueel worden af- of aangezet, aldus het Indonesische comité.

Dat het MCAS-systeem op één sensor steunde, maakte het kwetsbaar voor verkeerde input, zo staat nog in het rapport, dat woensdag in Jakarta aan de families van de slachtoffers werd toegelicht.

“We leggen ons toe op de veiligheidsaanbevelingen” van het Indonesische comité voor transportveiligheid “en zetten stappen om de veiligheid van de 737 MAX te verhogen en te voorkomen dat omstandigheden die zich bij dit ongeval in de besturing voordeden, nooit meer gebeuren”, zo reageerde Boeing op het rapport dat in Jakarta werd bekendgemaakt.

“We stellen ons lange partnerschap met Lion Air op prijs en kijken ernaar uit in de toekomst verder samen te werken” met de Indonesische luchtvaartmaatschappij, zegt het Amerikaanse bedrijf onder meer in een persmededeling.