De feioten gebeurden in 2011. Bij een 14-jarige anorexiapatiënt werd een sonde met voeding ingebracht door een verpleegster van het UZGent. Zij plaatste die verkeerdelijk in de luchtpijp in plaats van in de slokdarm. Zo kwam de voeding terecht in de linkerlong van het meisje en niet in de maag zodat ze geen lucht meer kreeg. Pas na 16 uur merkte iemand op dat het slecht ging met Lieselotte. Na een doodsstrijd van tien dagen overleed de patiënt. Daarop werden het UZ Gent, de verpleegster die de sonde had geplaatst en de dienstdoende arts gedagvaard.

Volgens de rechtbank heeft het ziekenhuis de zwaarste fout gemaakt. De rechter hamerde op “de verpletterende verantwoordelijkheid” van het grootste Gentse ziekenhuis in het overlijden van Lieselotte. Het ziekenhuis krijgt de maximale boete van 264.000 euro, waarvan de helft met uitstel. De ouders krijgen allebei 25.000 euro schadevergoeding.

Alleen het UZ Gent werd dus aansprakelijk gesteld. "Het meisje vond de dood nadat ze op een onaanvaardbare manier werd behandeld”, stelde rechtbankvoorzitter Hans De Waele. “Het ziekenhuis moet alles in het werk stellen zodat dergelijke feiten zich nooit meer kunnen herhalen.”

Volgens de rechtbank was er "geen enkel toezicht of controle door het UZ Gent" op de plaatsing van maagsondes, omdat "het protocol daarvoor dode letter was op de afdeling pediatrie".

Werkshift van 24 uur

Het ziekenhuis wil het vonnis eerst volledig bekijken vooraleer er beslist wordt om beroep aan te tekenen maar reageert teleurgesteld: "Het vonnis valt ons zeer zwaar. Als zorginstelling raakt dit ons in het hart", zegt woordvoerster Emmelien Werbrouck.

"We betreuren de gebeurtenis van 2011 absoluut", zegt Werbrouck tegen persagentschap Belga. "Het is vreselijk wat er gebeurd is en we willen nogmaals ons diepste medeleven uitdrukken naar de familie toe. We hebben wel zaken gehoord waarin we het ziekenhuis niet herkennen. We weten dat we zeker de laatste jaren bijzonder ingezet hebben op kwaliteit en veiligheid. We doen er altijd alles aan om dit soort incidenten uit te sluiten. We zijn niet feilloos en grijpen iedere situatie aan om er iets uit te leren. Vandaag zijn we op vlak van kwaliteit en veiligheid een van de besten van de klas."

Volgens het UZ was er wel een protocol voor maagsondes. “Dat was voor de artsen en verpleegkundigen onbekend", zei rechtbankvoorzitter De Waele. "In de praktijk werden door verpleegkundige verschillende controlemethodes gebruikt en was er geen enkel toezicht of controle door UZ Gent. Het bewuste protocol was dode letter op de afdeling pediatrie. (..) Het UZ Gent moet garanderen dat het personeel voldoende geschoold is en blijft."

De rechtbank stelde ook vragen bij de organisatie van de wachtdiensten. De dokteres was 9 maanden aan het werk als assistent pediatrie in opleiding en was als enige arts fysiek aanwezig op de afdeling. Ze was al 12 uur aan het werk toen de maagsonde geplaatst werd en zou in totaal meer dan 24 uur van dienst zijn.

"Er is geen twijfel dat de lange werkuren een impact op het gebrek aan functioneren hebben gehad. Vermoeidheid leidt tot concentratieverlies en ook artsen zijn onderworpen aan de wetten van de natuur."

Lange staat van dienst

De verpleegster die de sonde plaatste en 40 jaar dienst heeft, werd schuldig bevonden maar wordt niet gestraft. Ze geniet van strafuitsluitende verschoning omdat de structurele fouten van haar werkgever, het ziekenhuis, een direct verband hebben met de dood van de patiënt.

Een college van deskundigen had eerder gesteld dat anorexiapatiënten manipulatief kunnen zijn en weigeren gevoed te worden, maar ze achtten "de piste van het uittrekken en dan opnieuw plaatsen zeer onwaarschijnlijk". Dat de sonde door de zwaartekracht of braken gemigreerd zou zijn naar de luchtwegen, was "hypothetisch mogelijk maar onwaarschijnlijk" volgens de deskundigen.

De dokter van wacht kreeg de vrijspraak. De rechter had begrip voor de moeilijke omstandigheden waarin zij moest werken. Ze was de enige arts op de afdeling, was al 12 uur in het getouw en had een drukke nacht. Bovendien was ze stagiaire. Desondanks had ze volgens de rechter bijkomend onderzoek moeten doen.

Onaanvaardbaar

Tijdens het proces lazen de ouders van het meisje uit Wortegem-Petegem een beklijvende brief voor, waarin ze hun wanhoop uitschreeuwden.

“Onze dochter had blauwe lippen, zag zwart rond haar ogen en lag in haar eigen braaksel. Dat is een beeld dat ik niet meer van mijn netvlies krijg. Mijn vrouw en ik zagen ’s ochtends meteen dat het slecht ging met haar. Maar toen we melding maakten van haar hoestbuien en pijn, kregen we van de verpleegster als antwoord dat ze maar moest doorbijten en mijn vrouw, die moest de boel niet zo op stelten zetten.”

“In het UZ Gent zagen ze de ernst van de situatie absoluut niet in”, las de vader verder. “Zo dachten ze dat de ademhalingsproblemen slechts hyperventilatie was. Ik moest mijn dochter zelf in een plastic zak doen blazen. Uiteindelijk nam een verpleegster het over, maar het duurde dan nog twee uur voor iemand de ernst van de situatie inzag. Tien dagen later was onze dochter dood.”

Wat erna gebeurde, vond de vader “wraakroepend en mensonwaardig”. “Onmiddellijk na het overlijden probeerde een arts ons wijs te maken dat onze dochter zelf verantwoordelijk was voor haar dood. Nadien trok ze haar woorden in, maar niemand die er die bewuste avond bij was, heeft zijn spijt betuigd. Het juridisch getouwtrek moet stoppen. Wij willen alleen weten wat er is gebeurd.”

Na het voorlezen van de brief, verlieten de ouders de zaal. De zitting bijwonen was voor hen te zwaar. “Wij leven niet meer, wij overleven. Er zijn geen mooie momenten meer. Onze dochter is aan haar lot overgelaten.”