Waarom screenen op prostaatkanker niet per se de veilige keuze is

Tien jaar lang al laat Johan Valcke (70) zich elk jaar nauwkeurig screenen op prostaatkanker. “Een eenvoudige bloedtest, meer is dat niet”, vertelt hij. “Af en toe laat ik de dokter ook een rectaal onderzoek uitvoeren. Kwestie van helemaal zeker te zijn. Dat is toch nog nauwkeuriger.”

De bloedtest waar hij het over heeft, is de zogenaamde PSA-test, waarbij gepeild wordt naar het ‘prostaat specifiek antigeen’. Dat is een eiwit dat elke prostaatcel aanmaakt en die dus ook in het bloed zit. Is de PSA verhoogd, dan kan dit wijzen op problemen. Het kan gaan om een goedaardige prostaatvergroting, iets wat met de leeftijd komt, een ontsteking of om kanker. Het is vooral voor die laatste diagnose dat de test wordt gebruikt. 

“Mijn vader is gestorven aan kanker, weliswaar dikkedarmkanker”, zegt Valcke. “Sindsdien laat ik me rigoureus screenen op alle mogelijke kankers. Mijn huisarts – die ik blind vertrouw – heeft me indertijd die PSA-test aangeraden. Better safe than sorry, nietwaar.”

Jarenlang passeerde zijn check-up ongemerkt. Tot drie jaar geleden. “Toen bleken mijn waarden plots verhoogd. Nu, niks om me per se zorgen over te maken. Prostaatkanker is vaak een zeer langzaam groeiende kanker, zo verzekerde ook mijn huisarts, die heel erg weinig slachtoffers maakt. Het is vooral zaak om het goed op te volgen.”

Schildpad, haas en vogel

Hoeveel mannen jaarlijks hun PSA laten testen, is niet duidelijk. Sinds vijf jaar wordt de test niet meer terugbetaald, waardoor overzichtelijke cijfers ontbreken. Dat de test niet meer vergoed wordt door het RIZIV, heeft natuurlijk zijn redenen. De test is omstreden, onder meer omdat hij helemaal niet zo nauwkeurig is. 

“Een PSA-test is geen zwart-witverhaal. De waarde gaat namelijk ook omhoog bij goedaardige aandoeningen”, zegt uroloog Wouter Everaerts (UZ Leuven). “Je loopt dus het risico dat je een heleboel mannen onnodig ongerust maakt en door de medische molen draait.” 

Gaat het alsnog om kanker, dan betekent dat evenmin een rood flikkerlicht. “Je hebt drie verschillende soorten prostaatkankers”, legt Everaerts uit. “Wij hebben het over de ‘schildpadden’, de ‘hazen’ en de ‘vogels’. Met een screening wil je eigenlijk een veiligheidshek bouwen om alle tumoren te vangen. Het probleem met de PSA-test is dat het een beperkte subgroep van agressieve prostaattumoren, die vooral jonge mannen treft, niet detecteert. De ‘vogels’ vliegen dus over het hek.”

De schildpadden en de hazen hou je dankzij de screening wel binnen het veiligheidshek. “En die hazen wil je wel onderscheppen, want dat zijn de potentieel agressieve tumoren die vroeg gedetecteerd en succesvol behandeld kunnen worden”, zegt Everaerts. “De schildpadden, dat is een ander verhaal. Dat zijn trage kankers die nooit problemen zullen geven.”

Nodeloos ongerust

Prostaatkanker is de meest voorkomende kanker bij mannen, ook in ons land. Wat daarom niet betekent dat deze kanker ook het meeste slachtoffers maakt. Het gaat om slechts 3 procent van de sterftegevallen bij mannen. Officieel overleden in 2016 iets meer dan 1.500 mannen aan de ziekte. Zo’n 60 procent van de 80-plussers leeft met een vorm van prostaatkanker, waardoor het soms smalend een ‘oudemannenziekte’ wordt genoemd. Het ondersteunt de boutade die wel vaker opduikt als het over prostaatkanker gaat: mannen sterven mét prostaatkanker, niet door prostaatkanker. 

Het merendeel van de kankers zijn ‘schildpadden’. Everaerts: “Screen je 1.000 mannen op prostaatkanker, dan duiken er 88 gevallen op. Zes daarvan zullen sterven, drie hebben uitzaaiingen. Maar 79 van hen zullen vijftien jaar later nog steeds in leven zijn. Dat zijn de zogenaamde ‘schildpadden’. Screen je niet, dan sterven er acht mannen en hebben er zes uitzaaiingen. Met screenen verminder je dus de prostaatkankersterfte met 2 per 1.000 op 15 jaar. De keerzijde is dat je heel veel mannen nodeloos ongerust maakt en eventueel onnodig behandelt.”

Mede daardoor luidt de consensus al een paar jaar dat een screening met PSA niet waardevol is. Het verklaart waarom het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid meteen in actie schoot toen enkele maanden geleden een reuzegrote prostaat opdook in de hal van enkele ziekenhuizen, net om mannen warm te maken voor een screening. Het ging om een actie van de patiëntenorganisatie Think Blue Vlaanderen, maar de overheid was dus not amused. “Het is zorgverleners en ziekenhuizen in Vlaanderen niet toegestaan om hieraan hun medewerking te verlenen”, zette het agentschap in een brief meteen de puntjes op de i. 

Vermijden

Heel weinig mannen sterven aan prostaatkanker, maar dat betekent natuurlijk niet dat de ziekte geen slachtoffers maakt. Integendeel. Sommigen van hen halen bovendien de krant. De acteur Marc Van Eeghem bijvoorbeeld, die in december 2017 overleed. Of recenter nog: de flamboyante zakenman Philip Cracco. Telkens mannen bij wie een screening misschien een verschil had kunnen maken, wat mee verklaart waarom zulke cases de discussie opnieuw doen oplaaien. 

Karel Decaestecker, adjunct-kliniekhoofd dienst Urologie UZ Gent, snapt de terughoudendheid over de PSA-test niet. “Alle specialisten die heel vaak patiënten met prostaatkanker zien, zijn ervan overtuigd dat een goed georganiseerde screening de sterfte doet dalen. Sommige huisartsen en de overheid zijn het daar niet mee eens. Maar dat komt omdat zij geen rekening houden met de meest recente onderzoeken.”

Decaestecker heeft het over de ERSPC (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer), de eerste langetermijnstudie die aangeeft dat een PSA-test de mortaliteit doet dalen. Voor dit onderzoek werden 162.000 mannen gevolgd in zeven Europese landen. “De studie toont dat door een PSA-screening de sterfte daalt met 21 procent", zegt Decaestecker. “Als je de onderzoeksgroepen helemaal uitzuivert, kom je zelfs tot een winst van zo’n 50 procent. Waarom zou je het dan niet doen?”

Eerdere studies naar PSA hadden steeds uitgewezen dat een screening geen impact had op de mortaliteit. De ERSPC is wat dat betreft uniek. “Maar het gaat om een goed uitgevoerde studie, terwijl je zeker je vragen kunt hebben bij eerdere onderzoeken”, zegt Decaestecker. “Op dit moment zien we dat de sterfte door prostaatkanker stijgt in ons land, net zoals in de VS en het Verenigd Koninkrijk. Willen we dit terugdringen, dan moet er een algemene screening komen. Zo eenvoudig is het. Nu krijgen wij mannen over de vloer met uitzaaiingen, waar we dure palliatieve behandelingen voor moeten opstarten. Dat had vermeden kunnen worden.”

Impotent en incontinent

Vraag je Decaestecker of hij zich ooit op zijn vijftigste zou laten testen, dan klinkt een overtuigde ‘ja’. Zijn collega uit Leuven is voorzichtiger. “Ik zou vooral willen dat er tegen die tijd een betere test voorhanden is”, zegt Everaerts. “Ik denk wel dat ik het zou doen, maar vooral omdat ik heel goed weet hoe je de resultaten moet interpreteren.”

De interpretatie is namelijk cruciaal. Het idee ‘baat het niet, schaadt het niet’ gaat niet op als het over de prostaat gaat. Bij een biopsie, waarbij er een klein beetje weefsel wordt weggenomen voor onderzoek, is het risico op een infectie reëel. En bij een prostatectomie, een volledige verwijdering van de prostaat, kunnen de gevolgen nefast zijn. Zeventig procent van de mannen raakt impotent, en bij 10 procent leidt het tot incontinentie. 

Een prijs die mannen bij wie de kanker nooit tot problemen zal leiden, wellicht liever niet betalen. “Dat is een van de problemen die je hebt bij een algemene screening”, zegt Mathijs Goossens, medisch expert van de Stichting tegen Kanker. “De ERSPC-studie toonde inderdaad een voordeel, maar toonde ook een zeer belangrijk nadeel: voor elk leven dat je met PSA-screening redt, zijn er 48 mannen die overbehandeld worden.” Om het cru te stellen: 48 mannen dus die mogelijk nodeloos veroordeeld worden tot een leven zonder seks en met pamper. 

De tijden zijn wat dat betreft veranderd, benadrukken de urologen. Waar vroeger te vaak de grove middelen werden ingezet tegen slome, ongevaarlijke kankers, is er nu meer terughoudendheid. “De technieken zijn ook beter geworden”, zegt Decaestecker. “Dankzij een MRI-scan kun je nu achterhalen of het al dan niet om een agressieve kanker gaat. In heel wat gevallen geven we de patiënt de raad om af te wachten en het van nabij op te volgen.”

Toch hangt veel af van de arts in kwestie. Dat er in West-Vlaanderen ruim dubbel zoveel prostatectomieën plaatsvinden dan in Brussel, komt niet omdat er daar meer mannen met gevaarlijke prostaatkanker rondlopen. Het risico op overbehandeling mag dan kleiner zijn dan twintig jaar geleden, het is nog steeds een realiteit. 

Stress

Veel hangt ook af van de patiënt. Kan die leven met de wetenschap dat er een wellicht ongevaarlijke kanker in zijn lichaam sluimert? Want hoe ongevaarlijk ook: het gaat om de diagnose kanker. Voor de meeste mensen is dat iets wat hun grondvesten doet daveren. De vraag is legitiem of het werkelijk zo nuttig is om pakweg een 75-jarige man die perfect oud kan worden met de ziekte het label ‘kankerpatiënt’ op te spelden.

Die stress of angst kan nefast zijn voor de levenskwaliteit. “Daarbij is de persoonlijkheid van de patiënt cruciaal”, zegt Hadi Waelkens, diensthoofd van de medisch psychologen van het UZ Leuven.  “De ene man kan daar goed mee om en is opgelucht dat het van nabij opgevolgd wordt. Iemand anders kan die onzekerheid en spanning minder goed verdragen en wil dat ‘ding’ liefst zo snel mogelijk uit zijn lijf.”  Het ‘syndroom van Damocles’, noemt een andere onco-psycholoog het. “De hele controverse zorgt ervoor dat mannen die best wel behandeld worden, soms twijfelen of het wel noodzakelijk is gezien de impact die het kan hebben op hun levenskwaliteit”, zegt Waelkens.

De aanbeveling op dit moment luidt: laat de patiënt zelf individueel beslissen. Geef hem alle informatie zodat hij, op basis van alle voor- en nadelen, een weloverwogen keuze kan maken. “Maar een algemene screening, daar is op dit moment onvoldoende  bewijs voor”, zegt Goossens. “Er is nu één studie die aangeeft dat de PSA-screening de sterfte zou doen dalen. Maar dat is niet genoeg. Je moet die studie repliceren en afdoende checken. Op basis van één studie pas je je richtlijn niet aan.” Een conclusie die gerenommeerde wetenschapsautoriteiten zoals The Lancet en Cochrane Collaboration  overigens delen. 

Johan Valcke was zich allerminst bewust van de controverse die heerst over de bloedtest die hij al tien jaar lang laat uitvoeren. “Binnen enkele weken moet ik opnieuw naar mijn huisarts voor de jaarlijkse controle. Ik ben van plan om het hier toch eens met hem over te hebben. Anderzijds: ik ben wel blij dat ik weet hoe het precies met mijn PSA gesteld is. En als mijn arts zegt dat ik me nergens zorgen over moet maken, doe ik dat ook niet. Ik heb er nog geen nacht slaap om gelaten. Maar had de huisdokter me tien jaar geleden gezegd dat die PSA niet nuttig is, dan had ik hem misschien evengoed gevolgd.”