‘Niet uitgesloten dat genezen coronapatiënten later longtransplantatie nodig hebben’

Het begin lijkt op een snotvalling

Alles begint met druppels. Kleine druppeltjes van het virus die onder meer vrijkomen wanneer iemand hoest en die vervolgens door een andere persoon bij het inademen kunnen worden opgepikt. Zo komt het virus via de neus of mond het lichaam binnen, waarna die druppeltjes zich gaan hechten aan cellen in de luchtwegen. Dat kan de neus zijn, de keel, de sinussen, het keelslijmvlies … Het virus dringt daar binnen in cellen. Die cellen schrikken natuurlijk en reageren. Er ontstaat een lokale ontstekingsreactie.

In deze eerste fase kan de virale ontsteking ook al in de longen voorkomen, zij het nog beperkt. Een long is als een tros druiven: de takjes zijn de luchtwegen die de lucht begeleiden naar de druiven of longblaasjes. In die longblaasjes gebeurt het echte werk. Daar wordt zuurstof opgenomen en koolzuurgas uitgestoten. Het is in die longblaasjes dat het coronavirus cellen vindt waar het zich maar al te graag in nestelt. De daarop volgende ontstekingsreacties zijn vergelijkbaar met die in een neus: je produceert snot. Je neus kan je snuiten om het snot kwijt te geraken, maar met je longen kan je dat niet zomaar doen. Daardoor lopen de longblaasjes als het ware vol snot.

Zo ver hoeft het niet altijd te komen, want wanneer er ontstekingen ontstaan, treedt ons immuunsysteem in werking en probeert dat het virus uit ons lijf te krijgen. Het lichaam probeert een soort van muur rond het virus te bouwen, zodat de infectie niet kan uitbreiden. Tot zover is COVID-19 niet zo bijzonder, want deze infectieuze fase komt ook voor bij andere – al langer bekende – coronavirussen. Snotneusvirussen, zoals professor Verleden ze noemt. Ze veroorzaken klachten als keelpijn, gesnotter, niezen en hoesten. In het geval van dit virus is ook hoge koorts van 39 tot 40 graden mogelijk, omdat het lichaam daarmee het virus probeert in te dammen.

Heel vaak slaagt het lichaam daar ook in en wordt het virus overwonnen. Wie besmet geweest is, komt er vanaf met enkele van de genoemde klachten of soms zelfs geen enkel symptoom. Andere patiënten hebben minder meeval en worden zieker. Waarom de ene wel en de andere niet, weten artsen niet. Dat blijft een raadsel. Mogelijk spelen iemands genetische achtergrond, een onderliggende ziekte of medicatie een rol.

Ons immuunsysteem maakt de ontstekingen erger

Wie niet meteen geneest, kan soms wel even die indruk krijgen. Na een week ziekte voelen patiënten zich twee tot drie dagen beter: het lichaam denkt dat het alles onder controle heeft. Maar dan kan het opnieuw mis gaan. Het immuunsysteem reageert te gretig, te fel. Waarom weten we niet. Eén patiënt op de vijf belandt met zware klachten op intensieve zorgen.

In deze tweede fase vertolken cytokines de hoofdrol. Dat zijn stoffen die in ieder orgaan door cellen worden geproduceerd. Er zijn verschillende soorten cytokines: sommigen gaan ontstekingen uitlokken, anderen gaan die net tegen. Wanneer je bijvoorbeeld een splinter in je vinger krijgt, volgt er een ontstekingsreactie, waarop er cytokines worden geproduceerd die die ontsteking tegenhouden, waarna alles mooi geneest.

Maar in het geval van COVID-19 kan het immuunsysteem zodanig overreageren, dat er een cytokinestorm ontstaat. Het evenwicht tussen de verschillende soorten cytokines is compleet zoek en er ontstaan alleen maar meer ontstekingen – die reactie kan verschillen van persoon tot persoon. Longblaasjes lopen verder vol met ontstekingsvocht, waardoor ze letterlijk onder water komen te staan en er geen zuurstof meer in kan. Dat verklaart waarom patiënten een zuurstoftekort hebben.

Wanneer het virus een longblaasje aantast, maakt het geen onderscheid tussen een longblaasje van een kerngezonde sportieveling en dat van een kettingroker. Op iedere intensieve dienst in ons land hebben er al jonge en sportieve coronapatiënten gelegen. Wel is het zo dat iemand met een perfect gezond lichaam mogelijk meer kans heeft om erdoor te komen omdat die persoon meer reserve heeft.

Bloed kan stollen, organen kunnen falen

Ongeveer tegelijk met de cytokinestorm kan ook het zogenaamde stollingscascade in overdrive gaan. Het bloed in longen en andere organen begint te stollen, waardoor meerdere organen het kunnen begeven en de patiënt dreigt te sterven. Dag na dag wordt duidelijker dat die stollingen een van de grote problemen van COVID-19 zijn. Artsen proberen dat zoveel mogelijk tegen te gaan door zelfs preventief antistollingsmiddelen toe te dienen.

Wachten op spontaan herstel

Medicatie voor COVID-19 bestaat nog niet, dus meer dan een ondersteunende behandeling kunnen onze ziekenhuizen op dit moment niet geven. Patiënten krijgen via een beademingstoestel zuurstof toegediend. Als dat langere tijd gebeurt, worden ze vaak op hun buik gelegd. Dat doen artsen omdat de onderste delen van de longen, twee grote kwabben, achteraan het lichaam zitten en een beetje dichtvallen wanneer iemand op zijn rug ligt. Door op de buik te liggen, komen die kwabben naar boven, kunnen ze makkelijker open en kan de zuurstof er makkelijker heen.

Behalve zuurstof krijgen patiënten onder meer ook extra vocht en antibiotica toegediend. Voor de rest is het wachten op een spontaan herstel. Elke storm gaat ooit liggen, ook de cytokinestorm. Waarom dat bij de ene patiënt sneller gebeurt dan bij de andere is nog onduidelijk. Als het op tijd gebeurt, kan de orgaanschade meevallen: de zuurstofnood daalt dag na dag en de patiënt kan geleidelijk aan herstellen. Als de storm niet op tijd gaat liggen, kunnen organen falen, met alle gevolgen van dien.

Permanente longschade is mogelijk

Gehospitaliseerde patiënten die het virus overleven, kunnen mogelijk blijvende schade aan hun longen overhouden. Zekerheid is er hierover nog niet. Maar bij de klassieke SARS- en MERS-epidemie hield tien procent van alle patiënten op intensieve zorgen er blijvende longschade aan over. Je kan het herstel vergelijken met een enorme schaafwonde op de huid. De huid zal wel genezen maar er kan een litteken achterblijven. In de longblaasjes of in het weefsel daartussen ontstaan er ook herstelmechanismen, maar die zijn niet altijd even goed aan de situatie aangepast. Dat kan leiden tot verlittekening van de longblaasjes en bijgevolg milde tot ernstige longfibrose. Dat is een vrij ernstige ziekte waartegen we weinig middelen hebben. In een milde vorm kunnen patiënten later kortademig worden of meer moeten hoesten bij inspanningen. In zwaardere vormen komen die klachten ook voor wanneer ze zich in rust bevinden.

Professor Verleden sluit niet uit dat jonge mensen die zware blijvende schade aan het virus overhouden in de toekomst een longtransplantatie nodig zullen hebben. Er bestaan rapporten uit China over COVID-19-patiënten bij wie in een semi-acute fase een long werd getransplanteerd. In deze acute fase gaan onze artsen dat niet doen, want het is te risicovol. Maar in een latere fase is dat eventueel wel mogelijk.

In het UZ Leuven werd al een follow-upprogramma op poten gezet. Bedoeling is dat coronapatiënten zo’n zes weken na hun ontslag nog minstens één keer terugkomen, zodat de eventuele schade in hun longen kan worden opgevolgd. Eenmaal dat programma een tijdje loopt, zal duidelijk worden welk percentage van de patiënten blijvende schade overhoudt. Professor Verleden denkt dat het merendeel van de patiënten die geen beademing heeft gekregen volledig zal herstellen. Voor wie wel op intensieve zorgen beland is, is het iets banger afwachten. Al zal negentig procent van hen wellicht ook zonder veel problemen herstellen.