‘Een geluk dat Pfizer in Puurs zit’: wat moet er nu gebeuren vooraleer alle Belgen vaccin kunnen krijgen?

1. Goedkeuring: ‘Het kan nu snel gaan’

Het is niet omdat Pfizer/BioNTech en Moderna in persberichten melden dat hun coronavaccins meer dan 90 procent bescherming bieden, dat ze morgen al verkocht mogen worden. De regelgeving voorziet nog een hele goedkeuringsprocedure.

Pfizer en BioNTech dienen nu bij de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) een aanvraag in voor een versnelde ‘marktvergunning voor noodsituaties’. Moderna volgt snel.

Voor Europa is het het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA) dat het licht op groen zet. Dat moet altijd binnen de 210 dagen. “Maar nu kan het snel gaan, zeker nu het in de VS zo’n vaart neemt”, zegt vaccinoloog Pierre Van Damme (UAntwerpen). Zeer wellicht zullen de eerste coronavaccins ook in Europa een voorwaardelijke en tijdelijke marktvergunning van een jaar krijgen. Dat kan in noodsituaties, als de voordelen (directe beschikbaarheid in een pandemie) groter zijn dan de nadelen (aanvankelijk minder gegevens). De producenten moeten dan binnen bepaalde deadlines de volgende onderzoeksresultaten leveren.

Tegen de Italiaanse krant Il Sole 24 Ore zegt EMA-chef Guido Rasi dat hij verwacht in december het eerste coronavaccin voor Europa goed te keuren, zodat de distributie in januari zou kunnen beginnen. Het EMA benadrukt dat de veiligheidsvoorwaarden even streng zullen zijn als voor andere vaccins. Minister van Volksgezondheid Frank Vandenbroucke zei vrijdag dat “de eerste vaccins al rond de jaarwisseling in ons land kunnen zijn”.

2. Productie: ‘70 procent van de tijd gaat naar controle’

België heeft via de EU zo’n 17 miljoen dosissen coronavaccin besteld: ruim 7 miljoen bij AstraZeneca, iets meer dan 5 miljoen bij Janssen (Johnson & Johnson) en 5 miljoen bij Pfizer/BioNTech. Met die twee laatste kunnen telkens maar de helft zoveel mensen worden gevaccineerd omdat er twee shots nodig zijn. Voor het vaccin van Janssen kan mogelijk één shot al beschermen op de kortere termijn. “Duidelijkheid hierover is er pas na de evaluatie door het EMA”, zegt Ann Eeckhout van het federaal geneesmiddelenagentschap FAGG. 

Alle landen zouden hun burgers liever gisteren dan vandaag een vaccin aanbieden, maar de productie bedraagt doorgaans tien maanden tot twee jaar. Vaccins zijn dan ook complexe biologische constructies die op een uiterst precieze manier een specifieke reactie in ons lichaam moeten uitlokken.

Vaak werken ze met onschadelijk gemaakte stukjes virus: daar schrikt ons immuunsysteem van op en dan gaat het antistoffen maken tegen precies die indringer, zodat we beschermd zijn als we het echte virus ontmoeten.

Maar virus(deeltjes) liggen niet klaar in een lade. Je moet ze kweken. Dat gebeurt in bioreactoren met grote hoeveelheden voedingsstoffen en zuurstof. Uitzoeken hoeveel er waarvan nodig is om de cellen te doen groeien maar niet te schaden, duurt maanden.

Daarna moet je de virussen uit die vloeistoffen zuiveren, ze bewerken en vervolgens in een formule brengen waardoor de immuunreactie optimaal wordt en het vaccin stabiel blijft. In volgende stappen worden buisjes of spuiten met het vaccin gevuld, de vaccins verpakt en finaal gecheckt.

“Het duurt niet alleen lang omdat het deels een biologisch proces is, maar ook omdat zo’n 70 procent van de productietijd gaat naar controle”, zegt Elisabeth Van Damme van GlaxoSmithKline, dat ook meedoet aan de ‘coronarace’.

Dat Moderna en Pfizer/BioNTech eerst zijn, is geen toeval. Het zijn genetische vaccins en die zijn sneller gemaakt. Ze bevatten geen virus of virusdeeltjes, maar genetische informatie (mRNA) over het virus. Die informatie bevat  de ‘bouwinstructies’ voor ons lichaam om de kenmerkende uitsteeksels (spike-eiwitten) van het virus aan te maken. Bedoeling is dat het immuunsysteem die leert herkennen en erop reageert door antistoffen aan te maken die ons bij een echte besmetting beschermen.

Het is een nieuwe techniek en mRNA-vaccins zijn nooit eerder goedgekeurd voor commercialisering. “Maar de productie ervan duurt minder lang dan kandidaat-vaccins die met het virus zelf werken. RNA hoef je namelijk niet op te kweken maar kun je synthetisch maken op basis van de al maanden bekende genetische code van SARS-CoV-2”, zegt Isabel Leroux-Roels, diensthoofd van het Centrum voor Vaccinologie (CEVAC).

Om het RNA te beschermen tegen afbraak, stabieler te maken en ervoor te zorgen dat het in de cellen dringt, wordt het verpakt in een dun vetlaagje. Voorkomen dat de RNA-strengen klitten vergt ook enkele kunstgrepen. “En uiteraard moeten ook deze vaccins telkens alle controlestappen doorlopen”, zegt Leroux-Roels.

Zowel op de Amerikaanse als de Belgische productiesite van Pfizer in Puurs zijn ondertussen al ongeveer 100.000 dosissen gemaakt. Dit jaar zou de farmareus nog zo’n 50 miljoen dosissen kunnen produceren en voor volgend jaar mikt het op 1,3 miljard dosissen, waarmee je dus 650 miljoen mensen kunt vaccineren.

Hoe snel de productie precies is, laat Pfizer voorlopig niet weten. Ugur Şahin, de CEO van BioNTech, zegt dat het het vaccin mogelijk al in december verspreid kan worden.

Hoe dan ook hebben de VS het eerste lot van 50 miljoen dosissen gereserveerd. Dat wordt verwacht tegen eind dit jaar. “Het is realistisch dat Europa pas erna aan de beurt zal zijn, begin 2021. Deze vaccins zullen dan dus ook voor België beschikbaar zijn, op voorwaarde dat EMA groen licht geeft”, zegt Pierre Van Damme.

De productie van de twee andere vaccins die België heeft gereserveerd is iets omslachtiger, maar minder complex dan varianten die het coronavirus zelf nodig hebben. Zowel AstraZeneca als Janssen (Johnson & Johnson) zetten in op een verzwakt type verkoudheidsvirus waarin een stukje DNA wordt geplakt dat de code bevat voor het spike-eiwit. Ons lichaam produceert zo zelf tijdelijk dat eiwit en daartegen worden dan antistoffen aangemaakt. 

“Voor deze vaccins moet je dat verzwakte verkoudheidsvirus met daarin het DNA voor het spike-eiwit ook vermeerderen in bioreactoren. Nadien moet het wel niet meer gezuiverd en geïnactiveerd worden zoals bij de klassieke vaccins gebaseerd op het virus zelf”, zegt Leroux-Roels.

Waar dan weer geen enkel verschil op zit, zijn de vele kwaliteitscontroles en goedkeuringsprocedures voordat de vaccins op de markt mogen komen.

3. Opslag en verpakking: ‘We hebben geluk dat Pfizer in Puurs zit’

Normaal gezien produceren vaccinmakers voor België vaccins per dosis in een spuit inclusief injectienaald. Maar de eerste coronavaccins zullen in flacons met meerdere dosissen worden geleverd, want apart verpakken kost meer tijd. Multidosissen besparen ook op verpakking en zijn handiger voor transport en koeling.

Sowieso betekenen miljarden nieuwe vaccins een rush op flacons en injectienaalden. Zo heeft de Coalitie voor Innovatie in Paraatheid bij Epidemieën (CEPI) al voor een miljard dosissen aan vulcapactiteit besteld bij enkele van de weinige bedrijven die zulke enorme hoeveelheden aankunnen.

De glazen flesjes waarin de vaccins zitten, zijn gemaakt uit borosilicaatglas, niet bepaald iets wat veel bedrijven produceren. Een van de grootste producenten, het Duitse Schott, heeft enorm veel aanvragen lopen en maakte afspraken met die vaccinproducenten waarvan zij gokken dat ze eerst met een vaccin komen, zo bericht de Nederlandse krant NRC.

En zullen er wel voldoende spuiten en injectienaalden zijn? Multidosissen betekenen dat de landen daar zelf voor moeten zorgen. Afgelopen zomer vreesde belangenorganisatie European Biosafety Network al tekorten omdat landen geen grote voorraden hebben liggen, zeker niet als ze, zoals België, in normale tijden van producenten eisen dat ze aparte dosissen inclusief spuit en naald leveren.

Onder andere de VS, Canada, Nederland, Noorwegen, Zweden en het Verenigd Koninkrijk plaatsten in de zomer bestellingen bij het medtechbedrijf BD, de grootste producent. België deed dat niet, aangezien toenmalig minister van Volksgezondheid Maggie De Block (Open Vld) er gerust op was. “We hebben ingetekend in de Europese samenwerking. Zij zullen de bestelling doen”, klonk het in juli.

Ondertussen is die koers verlaten. Wachten op Europa is te riskant. Want, zo zei administrator-generaal van het FAGG Xavier De Cuyper vorige week in de Kamer, er dreigt een wereldwijde rush op spuiten en injectienaalden. “Voor een aantal benodigdheden dreigen tekorten, bijvoorbeeld voor injectiespuiten van 1 milliliter”, zei De Cuyper. “Het FAGG onderzoekt nu of er ook andere injectiespuiten gebruikt kunnen worden.”

En het heeft nu een bestelling gedaan van “twee loten van elk 4 miljoen naalden en spuiten voor de injecties en een lot van 2 miljoen naalden om het vaccin op te trekken uit flacons.” In die aanbesteding is “een bijkomend lot van 4 miljoen injectienaalden en spuiten bijbestellen mogelijk.”

Dat zijn dus 10 miljoen en mogelijk 14 miljoen naalden. Voor 11 miljoen Belgen lijkt dat ruim, maar dat is niet per se zo, want van de vaccins van Pfizer/BioNTech en AstraZeneca heb je twee shots nodig. 

Alexander Alonso, directeur van de Benelux-afdeling bij BD, bevestigt dat ons land snel heeft bijgestuurd met een grote bestelling. “De bijsturing was nodig want er ontstaat een tekort op de markt. Wij en anderen moeten deze miljoenen extra stuks namelijk boven op onze reguliere productie voor de andere vaccins realiseren. Dat lukt niet in een maand of twee. Maar tegen maart kunnen wij wel al een eerste deel leveren van de miljoenen stuks naalden en spuiten die België nu heeft besteld.”

Ook koelcapaciteit is een kopbreker, zeker omdat het vaccin van Pfizer/BioNTech bij min 70 à min 80 graden moet worden bewaard. Dat is niet zomaar mogelijk in de ziekenhuizen, huisartsenpraktijken en de andere plekken zoals centra van het Rode Kruis waar het vaccin wellicht zal worden toegediend.

“Wij hebben enkele ultravriezers in het ziekenhuis, maar dat zou niet volstaan voor massale vaccinatie. Je kunt er aankopen, maar logistiek is dat niet simpel want je kunt ze niet allemaal bij elkaar zetten in een ziekenhuis: deze ultravriezers produceren erg veel warmte”, zegt Leroux-Roels.

Pfizer/BioNTech werkt nu aan upgrades van zijn vaccin waardoor iets warmere bewaartemperaturen ook mogelijk moeten zijn. Het heeft een koeldoos ontwikkeld waarin 5.000 dosissen tien dagen bij min 70 kunnen worden bewaard. Maar ook daarvan zijn er geen eindeloze voorraden.

“Ook het transport van dit vaccin lijkt een enorme uitdaging. Om die extra koude temperaturen te halen, zijn grote hoeveelheden droog ijs nodig”, zegt Leroux-Roels. Volgens sommigen zouden ook daar al tekorten aan ontstaan.

We moeten hopen dat dit vaccin snel minder extreme koude nodig heeft. De ziekenhuizen hebben niet allemaal zo’n ultravriezer, zeker de kleinere niet. Doorgaans kunnen vaccins in gewone koelkasten worden bewaard, tussen de 2 à 8 graden. Voor het mRNA-vaccin van Moderna is dat mogelijk, net als voor de twee andere vaccins die België heeft besteld.

“De klinische studies van zowel AstraZeneca als Janssen (Johnson & Johnson) zijn gedaan met vaccins die bewaard werden op min 20 graden. Janssen verklaart nu dat zijn vaccin voldoende stabiel zal zijn om drie maanden op koelkasttemperatuur bewaard te worden. AstraZeneca geeft eveneens door dat 2 à 8 graden volstaan”, zegt Leroux-Roels.

“En zelfs het vaccin van Pfizer/BioNTech kan een dag of vijf op die gebruikelijke koelkasttemperatuur worden bewaard”, zegt Van Damme. “Dat vereist dan wel een strakke planning: je wilt uiteraard geen enkel vaccin verliezen. Maar dat moet kunnen. Bovendien heeft België het geluk dat het een van de twee productiesites van Pfizer huisvest, in Puurs. De vaccins kunnen daar in die sterke vriezers worden bewaard en dan telkens worden vervoerd naar de plek waar ze worden toegediend. Ver is het in ons landje nooit.”

4. Distributie en toediening: ‘De coördinatie wordt een huzarenstukje’

Transportbedrijf DHL schat dat er de komende twee jaar 15.000 vrachtvluchten nodig zijn om de wereld van vaccins te voorzien. Van Pfizer in Kalamazoo (VS) en Puurs zullen er dagelijks zo’n 24 vrachtwagens met 7,6 miljoen doses naar vliegvelden rijden en daar worden overgeladen op twintig vliegtuigen van koerierdiensten FedEx, UPS en DHL. Die zullen de dozen daarna per vrachtwagen verspreiden.

Voldoende droogijs en ultrakoude zijn daarbij niet de enige bezorgdheden. Ook de enorme hoeveelheden zijn een grote uitdaging. Niet minder dan drie op de tien logistieke bedrijven voelt zich niet voorbereid op de verdeling van de vaccins. Dat toont een rondvraag van de logistieke koepelorganisaties TIACA en Pharma.Aero bij hun meer dan honderd leden.

Voor ons land is het ook nog niet duidelijk waarheen al die dosisssen coronavaccins precies moeten en waar ze gestockeerd en toegediend zullen worden. Dat komt omdat nog niet is afgeklopt wie de inentingen zal doen en waar. Alles van huisartsen en ziekenhuizen tot centra van het Rode Kruis of sporthallen zijn opties. Drive-ins, zoals sommigen opperen, zijn dat niet, omdat je na een vaccinatie best eventjes rustig blijft zitten.

“Het zal in ieder geval nodig zijn om op goedgekozen plaatsen grote groepen tegelijkertijd te vaccineren”, zegt Joris Moonens van het Agentschap Zorg en Gezondheid (AZG). “Die grote logistieke uitdaging hangt af van welke vaccins eerst komen en welke bewaarcondities die hebben. Dat is nu nog niet duidelijk.” Volgens Geert Top van het AZG zou het in ieder geval logisch zijn dat naast de ziekenhuizen huisartsen en arbeidsgeneeskundige diensten ingeschakeld worden.

Eerder riepen de Belgische experts de overheden al op om dringend een draaiboek op te stellen. Daarin moet zeker ook staan wie de vaccinatiecampagnes coördineert en hoe België zal bijhouden wie nog een tweede shot nodig heeft en in welke volgorde de bevolking gevaccineerd wordt.

Dat ook in ons land eerst zorgpersoneel en essentiële beroepen aan bod komen, is zo goed als zeker. Maar over de vraag of je daarna eerst de zwakkeren en ouderen of eerst jongere generaties vaccineert, is nog geen uitsluitsel: dat hangt af van de precieze werking van de vaccins. Zo kun je een vaccin dat je minder besmettelijk maakt maar de ziekte niet kan voorkomen, beter inzetten bij jongeren dan bij ouderen.

In Nederland adviseert de Gezondheidsraad om ouderen met een aandoening eerst te vaccineren. “Nu Pfizer/BioNTech meldt dat hun vaccin zelfs bij 65-plussers 94 procent doeltreffend is, wat spectaculair is, weten we van dit vaccin al dat het zinvol is om ouderen ermee in te enten. Ook onze Hoge Gezondheidsraad adviseert prioriteit voor ouderen, naast zorpersoneel en zieken.  Maar de beslissingen over wie eerst, hoe en waar zijn nog niet genomen, alle scenario’s worden druk besproken. Willen we bijvoorbeeld alle eerste vaccins direct naar de ziekenhuizen sturen of gaan we ook zorgverleners in de eerste lijn zoals huisartsen en apothekers al vaccineren? En via welke weg?”

De grootste uitdaging is volgens Van Damme alles op elkaar afstemmen. “We hebben wel ervaring met vaccinatiecampagnes, maar die zijn vaak seizoensgebonden en kleinschaliger. Coördinatie zal allesbepalend zijn en dat wordt een huzarenstukje. Zowel stockage, distributie, toediening, communicatie als monitoring moeten uiterst vlot gaan want de loten met nieuwe vaccins zullen elkaar tussen maart en wellicht december snel opvolgen. Een database die alles bijhoudt, is essentieel om het overzicht te bewaren, ook omdat voor verschillende vaccins twee shots nodig zijn. Vergelijk het met een renovatie van je huis. Als de ene ingreep nog niet af is, kun je niet aan de volgende beginnen.”

De beslissingen over wie, wat, waar, hoe zullen door de politiek worden genomen op basis van de adviezen van een nieuwe taskforce binnen het coronacommissariaat: de taskforce ‘operationalisering Covid-19-vaccinatiestrategie’ onder leiding van professor Dirk Ramaekers, de medische directeur van het Jessa Ziekenhuis in Hasselt. Daarin zetelen wetenschappers, vertegenwoordigers van overheidsdiensten, crisismanagers en eventueel vertegenwoordigers van beroepsorganisaties en technische werkgroepen.

Binnen die taskforce leidt gewezen ULB-rector Yvon Englert een specifieke cel ‘communicatie’. Wat de Belgen denken over de coronavaccins is al even belangrijk als voldoende naalden hebben. “Om het publiek zo kwalitatief mogelijk te informeren is er ook een Q&A op onze site laatjevaccineren.be”, zegt Moonens.

Volgens de recentste Grote Corona-enquête van de Universiteit Antwerpen staat nu 78 procent van de Belgen open voor een coronavaccin. “Dat is geruststellend, maar dat kan ook weer dalen”, zegt Van Damme. “Daarom is kwaliteitsvolle informatie essentieel. Deze vaccins zijn ondanks hun snelle ontwikkeling even veilig als andere. Meer zelfs, doorgaans worden er voor medicijnen bij zo’n 3.000 mensen tests gedaan om bijwerkingen op te sporen. Nu hebben we via Pfizer en co. al gegevens over acht keer zoveel proefpersonen. Het grootste vraagteken is zeker niet de veiligheid, maar of de vaccins op de langere termijn genoeg bescherming bieden. Het zou kunnen dat we in bepaalde groepen een herhalingsvaccin moeten voorzien.”