‘Indiase variant is ook hier reden tot grote bezorgdheid’

“De dramatische situatie in India toont nog eens aan dat dit virus zeer grillig is. Ook wij kunnen daarom nooit zeker zijn wat de situatie van de pandemie is of zal zijn. Voor mij is de nummer één boodschap dat dit coronavirus onvoorspelbaar blijft.”

Marc-Alain Widdowson (51) maakt meteen zijn punt wanneer we hem spreken. We zijn niet op het droge zolang de pandemie vrij spel krijgt in dichtbevolkte landen zoals India. “Als epidemiologen waren we tot nu blij om te zien dat de schade in lage- en middeninkomenslanden zoals India en in Afrika minder erg is, omwille van de demografie – een erg jonge bevolking die niet dodelijk ziek werd. Deze verhaallijn werd het voorbije jaar sterker en sterker. Tot nu. Hoe in India nu de hele bevolking getroffen wordt, is betekenisvol.”

Riep India het onheil over zichzelf uit door te vroeg te versoepelen?

“India heeft een paar relatief korte nationale lockdowns gehad en enkele regionale in een paar staten, maar zij hadden enorme sociale gevolgen. Tijdens de eerste golf kwamen honderdduizenden binnenlandse migranten in miljoenensteden als New Delhi van het ene op het andere moment zonder inkomen te zitten. Daarna trokken ze massaal naar het Indiase platteland waar ze met enorme ontberingen werden geconfronteerd en soms het virus verspreidden. Er waren grote religieuze feesten in de Ganges – met tienduizenden mensen samen. Uiteindelijk verzette ook premier Modi zich tegen nieuwe lockdowns zodat er verkiezingscampagnes plaats konden vinden.”

Kan een lockdown nu nog helpen?

“Een totale lockdown zou helpen. Dat bewijzen meerdere landen. Maar tegen welke kost en is het afdwingbaar? Wij spreken in het ITG graag over de nood aan een ‘socialdistancingbudget’: een genuanceerder pakket van diverse maatregelen dat je regionaal, lokaal en zelfs individueel kan samenstellen om de pandemieverspreiding tegen te gaan. Deze aanpak werkt ook in België. We moeten dat nog een tijdje blijven doen, net om Indiase situaties te vermijden.”

Hoe verspreid en gevaarlijk is de Indiase variant B.1.617?

“Er gebeurt niet veel genoomsequentiëring in India, dus we weten niet exact hoe wijd ze er is verspreid naast andere varianten. Maar door de steekproeven gaan we ervan uit dat B.1.617 in India nu in de meerderheid is en zich intussen over de wereld verspreidde. Ze beschikt over twee mutaties (E484Q en L425R, MR) die zich in het zeer belangrijke stekeleiwit bevinden dat zich aan cellen hecht. Mutatie E484Q is ook zeer nauw gerelateerd aan de Zuid-Afrikaanse mutatie.

“Beide mutaties kunnen het virus in staat stellen om aan vaccingeïnduceerde immuniteit te ontsnappen én zich ook beter aan cellen te hechten, waardoor het zich sneller kan verspreiden. Omdat de verspreidingsgraad toeneemt en vele ouderen al gevaccineerd zijn, blijken meer jongeren te worden gehospitaliseerd – een gelijkaardig fenomeen zagen we eerder in Brazilië. Dit suggereert toch een enorme besmettingsgraad. De Indiase variant is dus ook hier reden tot grote bezorgdheid. Vergelijk een pandemie in een land met 1,4 miljard inwoners met een uitslaande keukenbrand, terwijl jij denkt veilig te zijn in je slaapkamer.”

Hebben de huidige vaccins op de Indiase variant dan minder effect?

“Bij nieuwe varianten hebben we er altijd eerst het raden naar of de vaccins voldoende gaan werken of niet. Het is niet omdat antilichamen reageren op vaccins dat deze ook goed gaan beschermen. Ik geloof wel dat de meeste huidige vaccins effectief zijn in het stoppen van ernstige ziekte met kans op overlijden. Daar dienen ze voor. Maar één van de twee mutaties in de Indiase variant is ook al in verband gebracht met een vaccinresistentie. Ze was ook aanwezig in de Zuid-Afrikaanse variant. AstraZeneca bleek bij deze variant niet te beschermen tegen de milde en gemiddelde symptomen, al zou ze wel hospitalisatie en sterfte voorkomen. Voor de doeltreffendheid tegen de Indiase variant wachten we nu op meer data.”

Doet het westen genoeg om de Indiase bevolking te helpen?

“Het is duidelijk dat het globale antwoord op deze pandemie nog ontoereikend is. Uw vraag overstijgt ook India. De vraag is hoe we pandemieën kunnen verzachten, of het nu met zuurstof is, antivirale middelen, medicijnen en natuurlijk vaccins. Op veel vlakken is de internationale samenwerking amateuristisch.

“Dit is wel begrijpelijk, tot op zekere hoogte. Omdat de hoge inkomenslanden eerst harder getroffen werden keken ze eerst naar hun eigen burgers, wat ook de primaire functie van een overheid is. Ook India deed dit trouwens. Ze produceren vaccins voor AstraZeneca, maar hebben de export naar Afrika stopgezet omdat ze het nu eerst aan hun eigen bevolking willen geven.

“We staan dus nog te ver van een globaal pandemieplan. Ik vrees dat het er niet meer zal komen. Dit is iets wat je in vredestijd moet organiseren, en zeer moeilijk is in de politiek verhitte omgeving van nu.”

Het Covax-initiatief, waarmee rijke landen via de Wereldgezondheidsorganisatie vaccins verdelen in arme landen, rolt ook te traag uit?

“Het kan en het zou sneller moeten. In principe kan het Covax-mechanisme uitstekend werken. Het is duidelijk dat in de strijd om vaccins in veel rijke landen ook wel een element van hebzucht meespeelt. Commissievoorzitter Ursula von der Leyen heeft maar liefst 1,4 miljard dosissen bij Pfizer besteld. Dat is veel meer dan de EU realistisch gezien nodig heeft. Ik denk dus dat op korte termijn veel meer gedaan kan worden om, vanuit altruïstisch standpunt, vaccins te sturen naar armere landen.”

Binnen de Wereldhandelsorganisatie woedt een fel debat over het opheffen van patentrechten voor vaccins. Hoe ziet u dat?

“Een lastige vraag. Langs de ene kant moet je voorzichtig zijn om niet de innovatie en onderzoekspogingen te ondermijnen van farmaceutische bedrijven, langs de andere kant is er een aanzienlijke overheidsfinanciering geweest. We doorstaan een catastrofale pandemie, dus moeten de regels van het spel veranderen. Je hebt ook fabrieken nodig die het aankunnen en het is onduidelijk of het opgeven van patentrechten daarvoor zorgt. Vaccins maken is een ingewikkeld proces, vooral voor de geavanceerde technologieën waarbij bioveiligheid de sleutel is. Je mag geen fouten maken. Als we onvoorwaardelijk een patent zouden geven aan een Afrikaans land dat geen ervaring heeft met vaccinproductie riskeer je problemen voor het vaccinvertrouwen.”

India en Zuid-Afrika vragen wel al sinds oktober de opgave van patenten met als succesvol voorbeeld de hiv-geneesmiddelen waarvan patenten pas na jaren campagne werden geopenbaard. Is zo’n consensus dan niet mogelijk voor coronavaccins?

“Ik denk dat het op termijn wel kan met goeie afspraken. Kijk maar hoe het Serum Institute of India (SII) nu al AstraZeneca mag produceren. SII werd tijdens de pandemische griep van 2009 ook al succesvol ingeschakeld. En dat werd toen gefinancierd door de Amerikaanse overheid. Het moet mogelijk zijn om een sweet spot te vinden waarbij je zowel het innovatieve onderzoek en ontwikkeling van de farmabedrijven én ook de rechtvaardigheid respecteert. De epidemiologische realiteit is dat elke hoek van de wereld gevaccineerd moet worden. Aan het einde van de dag help je zowel andere mensen als jezelf. Er zijn dus zeer goede redenen om voor het patentthema een evenwichtig compromis te vinden. Je moet wel een goed zakenmodel hebben. Je kunt dit nu eenmaal niet organiseren als een pop-uprestaurant. We moeten ons richten op duurzame vaccin- en geneesmiddelenproductie in de lange termijn, zelfs als er geen pandemie is – zoals we voor influenza ook produceren tussen de uitbraken in.

“We mogen daarnaast ook wel eens onder ogen durven te zien dat ongelijkheid in zorgverlening tussen rijke en arme landen niet enkel om corona gaat. Als je kanker hebt in Kenia, waar ik dikwijls werk, dan sterf je. En niemand ligt wakker van gelijkwaardigheid voor kankergeneesmiddelen op dit moment. We focussen op Covid-19, wat heel belangrijk is, maar in vergelijking met de ongelijkheid in de globale gezondheidsstructuur is dit slechts symptomatisch.”

In Afrika zien we op dit moment niet veel coronaslachtoffers. Komt dat dan door de slechte zorg, waardoor coronarisicopatiënten al vroeger sterven aan kwalen die hier behandelbaar zijn?

“Ja. In Afrika bedraagt het aantal 65-plussers 4 procent, in België is dat 21 procent. Je hebt dus veel minder bejaarden omdat ze door het hardere leven en de slechte zorg sneller sterven. Langs de andere kant noemen we de 4 procent 65-plussers in Afrika in de epidemiologie een survival bias. Dat zijn mensen die de gemiddelde mortaliteitstatistieken overleefden en dus uitzonderlijk gezond zijn. Vijftigplussers die hoge cholesterol hebben en diabetes in België kunnen behandeld worden, in Afrika sterven ze.”

Laat ons dat terugkoppelen naar India waar de pandemie ook jonge gezonde mensen treft. Als dat wildvuur zich buiten de grenzen begeeft naar Afrika, gaan we daar dan ook hoge slachtofferaantallen zien?

“Absoluut, dat is een risico. We kunnen het virus niet voorspellen, maar als sneller overdraagbare varianten zich verspreiden in Afrika zouden we er wel eens een zeer grote toename van gevallen kunnen kennen waardoor ook daar ziekenhuizen met jonge mensen overspoeld raken. Er is dus een oprechte bezorgdheid dat de situatie in Afrika snel kan verslechteren. Tot nu zijn er in Afrika gelukkig minder slachtoffers. We leiden dat af uit studies naar het aantal begrafenissen.”

Kunnen we de transmissie tussen India en Afrika stoppen?

“De variant is nu al in zeventien verschillende landen ontdekt, ook bij ons in België. We kunnen het niet meer stoppen. Je kunt alleen het aantal introducties verkleinen en de verspreiding vertragen tot we een beter vaccin krijgen, of een vaccin vinden dat aangepast is aan deze varianten. Reisverboden kunnen, maar er is ook een grote economische en sociale kost aan verbonden. ”

De EU keurde nu het groene certificaat goed zodat gevaccineerden kunnen reizen deze zomer. Is het niet te naïef te denken dat wij in onze veilige bubbel onze gang kunnen gaan terwijl de Indiase variant oprukt?

“Hoe meer je met elkaar mengt, hoe groter het risico op verspreiding. Aan reizen blijven risico’s verbonden. Maar, in Europa hebben we door sequenced data nu wel een goed idee in welke lidstaten welk soort varianten circuleren. Als je een taartgrafiek zou maken van de mutaties zie je nu min of meer dezelfde verdeling in alle lidstaten. In die zin heeft het stoppen van reizen binnen Europa nog weinig zin zolang er geen hotspots meer zijn van compleet nieuwe varianten. Als iedereen dezelfde controlemaatregelen volgt zijn de risico’s even groot in Antwerpen dan in Parijs. Ik sta dus open voor reizen binnen Europa, al is het inderdaad zo dat dit ons in een geprivilegieerde situatie brengt tegenover vele andere landen.”

Wat doet het Tropisch Instituut in de strijd tegen het coronavirus?

“We zijn zowel in binnen- als buitenland actief. Overzees werken we nauw samen met veel partnerlanden, met een focus op de Democratische Republiek Congo. We doen er in al deze landen onderzoek naar alle aspecten van covid op gezondheidssystemen en -zorg, behandeling, overdraagbaarheid en immunologie. In België doen we vaccinproeven voor Johnson & Johnson. Onze vorsers steunen ook ziekenhuizen. Hier in de provincie Antwerpen gebruiken we onze buitenlandse ervaring ook op sociaal vlak, om in dialoog te gaan met vaccintwijfelaars in migrantengemeenschappen.”

Wat leerden jullie over vaccintwijfel in België?

“ Vaccintwijfelaars hebben lang niet altijd culturele of religieuze, maar vooral morele beweegredenen. Het wantrouwen in de overheid en huidige technologie transcendeert meestal ideologische motieven. Er zijn een paar uitzonderingen, zoals de Biblebelt in Nederland. Wetenschappelijk bewijs en dialoog kunnen helpen tot op zekere hoogte, maar de ervaring leert dat de hardlijnige weigeraars moeilijk te overtuigen zijn.”

Kan de overheid vaccins verplichten?

“U snijdt een heikel onderwerp aan. Er bestaan precedenten. In de VS moeten leerlingen gevaccineerd zijn voor sommige zaken voor ze naar school gaan. Voor je naar veel Afrikaanse landen reist, is een gelekoortsvaccin verplicht. Er is dus zeker een rol voor verplichte vaccinatie. Volgens mij moeten zorgverleners die met kwetsbare mensen werken verplicht worden gevaccineerd, zelfs voor de seizoensgriep. Maar als je een coronavaccin voor iedereen wil verplichten onder de vlag van publieke gezondheid begeef je je op glad ijs. Ik denk dat je dan net het verzet zal vergroten in plaats van te verminderen. Er is een beroemd voorbeeld. In 1904 probeerde de Braziliaanse publieke zorgarts Oswaldo Cruz in Rio de Janeiro een vaccin te verplichten tegen het pokkenvirus, dat de stad toen trof. Daarom brak de Vaccine Revolt los. Ik verkies dus de zachtere aanpak.”

Hoe oordeelt u over de Belgische aanpak?

“We zitten hier in België nu wel op het juiste spoor, denk ik, maar het is geen sneltrein . De vaccinatiesnelheid vond ik hier teleurstellend, deels door productie- en organisatieproblemen. België verdient wel lof dat ze de vaccinatie met AstraZeneca niet pauzeerde. Gelukkig zien we nu eindelijk beterschap. Voor de aankomende versoepelingen geef ik graag Chili als waarschuwend voorbeeld. Ze hadden met het Chinese vaccin de tweede hoogste vaccinatiegraad van de wereld bereikt. Toch kregen ze nog een enorme piek omdat ze te snel versoepelden. We mogen dus niet te vroeg de teugels vieren, ook al kijken we er zo naar uit.”

Openen de terrassen volgens u dan te vroeg?

“Een moeilijke vraag. Persoonlijk zou ik graag iets gunstigere cijfers zien, dat het aantal vaccinaties stijgt en het aantal hospitalisaties evenredig daalt. Eigenlijk waren de terrassen ook al zo goed als open. Ik ging vorig weekend naar een Antwerpse markt en het enige verschil met een normale situatie was dat de mensen niet op stoeltjes zaten. Zo druk was het aan alle eet- en drankstandjes. De politie greep niet in omdat het onbegonnen werk was. Laat ons zeggen dat ik hoop op een gunstige rugwind door een warme zomer, een periode waarin respiratoire virussen zich altijd minder snel verspreiden.”

Veranderde deze pandemie uw visie op epidemiologie?

“Jazeker, opkomende virussen is mijn domein. Ik werkte veel met pandemische griepen en vogelgriepen. Wat me als epidemioloog verraste, is hoe we een quantumsprong maakten in onderzoek naar de wijze waarop virussen zich gedragen. Daarom kunnen we in de toekomst sneller reageren en zie ik ons ook bij een uitbraak van seizoensgriep makkelijker de mondmaskerplicht invoeren in gesloten ruimtes. Er is ook enorme ontwikkeling geweest in vaccintechnologie, zoals de mRNA-techniek. Zonder twijfel ontwikkelen we nu nieuwe platformen die betere vaccins tegen griep en zelfs hiv mogelijk maken.”

U werkte voor het CDC in Atlanta, de wereldtop in virusbestrijding. En toch zakten de VS onder Trump eerst door het ijs. Welke les trok u?

“Technologische superioriteit alleen volstaat niet. Deze pandemie toonde meer dan ooit aan dat in tijden van crisis leiderschap en communicatie even belangrijk zijn.”

Wat is er nodig om toekomstige pandemieën de kop in te drukken?

“We doen onvoldoende aan observatie om uitbraken voortijdig in de kiem te smoren. Er zijn al door de Wereldgezondheidsorganisatie netwerken opgezet om influenza te identificeren, maar we hebben ze niet gebruikt om dit coronavirus te detecteren. Het is alsof we nu het wiel willen heruitvinden. Waarom hebben we aan het begin van de pandemie deze referentiehospitalen niet gebruikt en niet beter aan sequentiëring gedaan om de varianten te identificeren? We hebben zo’n globale solidariteit nodig. Niet alleen voor vaccinproductie, maar ook om beter te weten hoe nieuwe virussen en hun varianten zich verspreiden. Wetenschappelijke data heb je systematisch nodig, niet alleen in tijden van crisis.

“Met het ITG praten we daarom nu met partners om een sequentiëringsnetwerk op te zetten in Afrika zodat we een beter zicht krijgen op de varianten daar, maar ook om opkomende ziektes te vinden. Er mogen geen blinde vlekken meer zijn in de wereld zonder epidemiologische data.”

Tot slot, wanneer bereiken we groepsimmuniteit?

“Groepsimmuniteit is een zinvol concept, maar verloor in deze pandemie wat haar glans. Vroeger dachten we dat een persoon besmet wordt en immuun wordt. Dus: wachten tot 70 procent immuun is en het is opgelost. Nu weten we dat dit niet zo eenvoudig is, door de virusvarianten. We moeten er mee leren leven dat vaccins enkel ernstige ziekte en sterfte gaan voorkomen, en daarop focussen. Het aantal coronabesmettingen zal gaandeweg irrelevant worden. We moeten ons richten op de hospitalisatiegraad maar zullen ook moeten leren leven met jaarlijkse slachtoffers, zoals met de griep gebeurd. De basislijn is: we gaan nog lange tijd moeten leven met de vijand die corona heet.”