Kinderen met autisme krijgen allemaal dezelfde pillen. Kan dat niet beter?

Hij lag blakend in de wieg, baby Bram (inmiddels 19). Een kerngezond jongetje, de jongste zoon van Patricia van Hulst (54). Zo leek het althans, de eerste maanden, maar al in het eerste jaar kwamen de twijfels. Bram deed geen enkele poging zich om te rollen, ook niet toen hij al een half jaar was. Patricia begon zich zorgen te maken. Haar twee oudste zonen draaiden zich op die leeftijd toch al lang kraaiend van pret om? Bram bleef liggen zoals hij lag. Huilend vaak, want ook al ontwikkelde hij zich extreem langzaam – hij ging ook niet zitten, hij ging niet lopen, hij at moeilijk – huilen deed hij wel veelvuldig, vaak urenlang.

Na een zoektocht langs artsen en ziekenhuizen kreeg Bram op zijn 12de een diagnose. Hij bleek een GRIN2B-genmutatie te hebben, een zeldzame chromosoomaandoening met een ontwikkelingsachterstand, een verstandelijke beperking en autisme tot gevolg.

‘In Brams hersenen werken bepaalde receptoren niet goed’, legt zijn moeder uit. ‘Daardoor komen er veel te veel prikkels bij hem binnen, de deur staat altijd open. Er is geen rem, ook niet in zijn gedrag: hij kan urenlange huilbuien hebben, schreeuwpartijen, tegen de muren schoppen, het is puur afreageren van de drukte in zijn hoofd. Hem meenemen naar een verjaardag is een gok, want ook daar kan hij woedend schoppen en huilen. Na zo’n woedeaanval is hij vervolgens ontzettend moe. Hij kalmeert door naar de draaiende trommel van de wasmachine te gaan zitten kijken. Hè, hè, weten we dan, de ontlading zit er weer op.’

Brams ziekte bracht Van Hulst met haar zoon bij de kinderneuroloog. Die stelde gedragsregulerende medicatie voor om Brams boze buien te temperen. Hij kreeg Nedaltran, een antipsychoticum. Van Hulst: ‘Na een week zijn we ermee gestopt. Bram was gewoon gesedeerd, hij zat als een zombie voor zich uit te staren.’

Kan dat niet beter? Moet je Brams boze buien wel stoppen met grof geschut zoals een medicijn dat tegen psychoses is ontwikkeld? Wanen en hallucinaties heeft Bram niet, hij is alleen overstuur. Is het wel zinnig om dan pillen te slikken die bovendien ernstige bijwerkingen hebben als obesitas, diabetes en hartklachten? Het zijn vragen die kinder- en jeugdpsychiater Hilgo Bruining zich al jaren stelt. In het Amsterdam UMC ziet hij honderden kinderen met autisme en andere ontwikkelingsstoornissen en een ding weet hij zeker: ze zijn allemaal uniek. Toch krijgen ze bijna allemaal dezelfde pillen voorgeschreven, alsof geldt: one size fits all. Pillen die vaak alleen de symptomen bestrijden en niet de oorzaak aanpakken, ook een bezwaar.

Voor Bram moet het anders kunnen, besluit Bruining. Hij wil hem laten deelnemen aan een onderzoek waaraan hij werkt naar een nieuw medicijn, bumetanide. Eigenlijk een bloeddrukverlager, een plaspil, maar onderzoek in het buitenland heeft aangetoond dat het middel ook effect kan hebben op de prikkelbalans in de hersenen – met meer rust tot gevolg.

Het is het proberen waard voor Bram, zegt Bruining als Patricia van Hulst op een dag bij hem terechtkomt in haar zoektocht naar een behandeling voor haar zoon. Maar er is een probleem. De officiële proefpersonen in dat zogeheten Bambi-onderzoek, kinderen in de leeftijd van 7 tot 15 jaar met de diagnose autisme, moeten een IQ boven de 55 hebben. ‘Dat heeft Bram niet’, zegt Van Hulst. ‘Bram functioneert als een kind van een jaar of 3, en dat zal nooit beter worden.’ De oplossing: Bram mag off-label meedoen aan het onderzoek. Dat wil zeggen dat zijn resultaten niet meetellen voor de statistieken. Het maakt Van Hulst en haar man niet uit. Zal er eindelijk een medicijn gevonden worden waardoor het rustiger wordt in Brams hoofd?

Prikkelverwerking

Maandag 4 oktober 2021. Een persbericht rolt binnen op de redacties van kranten, tijdschriften, televisiejournaals. ‘Bestaand medicijn verbetert prikkelverwerking bij kinderen met autisme’, luidt de kop. Het bestaande medicijn: bumetanide, een veilig medicijn tegen hoge bloeddruk, dat dus voortaan ook tegen autisme kan worden ingezet. ‘Deze methode brengt de eerste behandeling op maat in de kinder- en jeugdpsychiatrie’, zegt hoofdonderzoeker Hilgo Bruining in het persbericht van het Amsterdam UMC. ‘Het moet gedaan zijn met zomaar iets voor te schrijven voor kinderen met autismesymptomen. Dit middel heeft geen ernstige bijwerkingen zoals antipsychotica of ritalin.’

Het nieuws wordt breed opgepikt. Een radioverslaggever vraagt hem of autisme voortaan genezen kan worden. Bruining antwoordt nuancerend en ontkennend – nee, zo werkt het niet. 

De vraag illustreert de enorme onwetendheid over autisme, zegt Karol Henke van de Nederlandse Vereniging voor Autisme (NVA) een paar dagen later aan de telefoon. ‘Praat je over genezing, dan ga je ervan uit dat autisme een ziekte is. Het is een medische diagnose, ja, maar je kunt niet bloedprikken om het aan te tonen. Autisme bestaat uit een scala aan gedragskenmerken. Voor medicalisering van autisme zijn wij dan ook huiverig.’

De NVA is de belangenvereniging voor mensen met autisme en heeft als doel te ‘bouwen aan een autismevriendelijke maatschappij’. Pillen? Alleen te verdedigen, zegt Henke, als ze een probleem oplossen waaronder iemand met autisme gebukt gaat; depressie komt bovengemiddeld vaak voor, bijvoorbeeld, en het kan een zegen zijn als medicijnen dan helpen. Maar over het algemeen staat de belangenvereniging kritisch tegenover medicatie. ‘Mensen met autisme kunnen overmatig druk, creatief of warrig zijn, ja. Maar is dat hun probleem of dat van de maatschappij die dat maar lastig vindt? Je kunt Jantje kalmeringspillen geven omdat hij dan lekker rustig is op school, maar je kunt beter kijken naar hoe de samenleving is ingericht en bijvoorbeeld kleinere klassen organiseren. Elk onderzoek, ook dat naar bumetanide, kan interessant zijn, maar als medicijnen worden ingezet om iemands gedrag te onderdrukken, is dat een stap te ver.’

Eenheidsworst

Hoe wenselijk zijn medicijnen bij autisme, zeker als het om jonge kinderen gaat? Kinderpsychiater en hoogleraar neurobiologische ontwikkelingsstoornissen Hilgo Bruining gaat er rustig voor zitten in zijn werkkamer in het Amsterdam UMC. Hij is blij met de vraag, want met precies dat thema houdt hij zich intensief bezig. ‘Het etiket ‘autisme’ suggereert eenheidsworst, terwijl het een enorm breed en variabel spectrum is. Mij gaat het erom per kind te snappen waarom de ontwikkeling afwijkend is verlopen. En om te bekijken welke symptomen behandeld moeten worden – als dat überhaupt nodig is.’

Ongeveer 50 procent, legt Bruining uit, van de mensen met autisme heeft een verstandelijke beperking, de andere helft heeft een gemiddelde intelligentie of is, in 5 procent van de gevallen, hoogbegaafd. Bij zo’n 25 procent valt een genetische afwijking of andere biologische risicofactor vast te stellen, bij de rest van de groep is er geen duidelijke oorzaak aan te wijzen. En bij iedereen pakt het weer anders uit. De één heeft vooral moeite met sociale interactie, de ander is voortdurend afgeleid en overprikkeld, een derde vertoont stereotiep, repeterend gedrag – urenlang op zijn stoel wippen, bijvoorbeeld, of geobsedeerd zijn door één onderwerp.

Ongeveer de helft van de mensen met autisme krijgt ergens in zijn leven medicijnen voorgeschreven, schat Bruining. Antipsychotica – waarmee je, zegt Bruining, ‘een deksel op de snelkookpan legt’ – en pillen die de concentratie moeten verbeteren en de impulsiviteit remmen, zoals ritalin. Meer variatie is er nauwelijks. Die middelen kunnen forse bijwerkingen hebben, van overgewicht en diabetes tot lusteloosheid. Daarbij dempen ze slechts symptomen, iets wat veel ouders tegenstaat. Ook zagen onderzoekers patiënten met autisme averechts reageren op bepaalde medicijnen. Bruining vertelt over een meisje dat valium kreeg voorgeschreven en vervolgens van agressie de gordijnen van de ramen trok. Het is schieten met hagel, zegt de psychiater: het moet toch mogelijk zijn gerichter medicijnen voor te schrijven aan al die verschillende patiënten?

Chloorconcentraties

De vraag was dus: welke behandeling werkt nu precies voor wie? Eerdere onderzoeken hadden bij kinderen met autisme de werking van bumetanide getest, tot dan toe vooral voorgeschreven aan mensen met een hoge bloeddruk. Dat middel kan chloorconcentraties in de hersenen omlaag brengen doordat het chloridetransporterende eiwitten remt. Relevant, legt Bruining uit: een te hoge chloorconcentratie in de hersencellen kan een oorzaak kan zijn van de verstoorde prikkelverwerking bij mensen met de diagnose autisme.

Zolang een baby nog in de baarmoeder zit, is een hoge chloorconcentratie nodig voor de ontwikkeling van het brein. Na de geboorte hoort de hoeveelheid chloor fors te dalen. Pas met de juiste chloorconcentratie komt er een rem op de hoeveelheid prikkels die de hersenen te verwerken krijgen, waardoor je je kunt leren concentreren, bijvoorbeeld, of selecteren welke informatie relevant is. Zakt de chloorconcentratie na de geboorte niet snel naar beneden, dan kunnen er problemen bij de prikkelverwerking ontstaan. Vandaar dat vroeggeboorte mogelijk een van de risicofactoren is voor autisme; de daling van het chloorgehalte is niet ingezet.

Veelbelovend dus, bumetanide, vonden Bruining en collega’s. De Bambi-studie werd opgezet om aan te tonen dat het middel effect heeft op de prikkelverwerking, die twee kanten op kan gaan. ‘Het gedrag kan bij autisme zowel over- als onderprikkeld lijken’, zegt Bruining. ‘Bij overprikkeling is het kind druk, chaotisch of woedend. Bij onderprikkeling kan bijvoorbeeld de aandacht te snel verslappen.’ Bumetanide bleek te werken. Boze buien werden minder heftig, kinderen vertoonden minder repeterend, stereotiep gedrag.

Maar deze effecten golden lang niet voor alle onderzochte kinderen. Vandaar dat de onderzoekers ook een model ontwikkelden dat kan voorspellen welke kinderen er baat bij hebben en welke niet. Lang niet iedereen met autismesymptomen heeft een verstoorde chloorconcentratie. Voor die groep heeft het medicijn weinig zin. Met een EEG, een hersenfilmpje, werd de methode gevonden. De onderzoekers kunnen vrij precies zien voor welk kind het middel zal werken. Een tweetrapsraket dus, zegt Bruining: eerst de EEG, pas dan het medicijn, dat voor 10 tot 20 procent van de autismepopulatie van nut zou kunnen zijn. Extra winst: ‘Dit voorbeeld gaat hopelijk tot nog veel meer nieuwe behandelingen leiden.’

‘Een voorbeeldig uitgevoerd onderzoek’, zegt hoogleraar Wouter Staal over de studie. Staal is kinder- en jeugdpsychiater met als specialisme autisme en was niet betrokken bij dit onderzoek. Hij kent het wel, want hij heeft zelf ook onderzoek gedaan naar bumetanide en vond toen enkel wat effect in combinatie met psychotherapie. In het Bambi-onderzoek noemt hij de resultaten klein, maar veelbelovend. 

Wat hem opvalt: bumetanide heeft weinig tot geen effect op de sociale en communicatieve symptomen van autisme zoals moeite met taal, begrip van anderen en sociale omgangscodes. ‘Het grijpt alleen in op repeterend, stereotiep gedrag. Daarmee is het wel heel nuttig, want dát is waar mensen het meest last van hebben. Ik hoor van ouders in de spreekkamer: dat mijn kind me niet aankijkt, daar ben ik aan gewend. Maar dat bonken met zijn hoofd, daar willen we vanaf.’ Om die reden, zegt Staal, zou het medicijn weleens interessant kunnen zijn voor een bredere doelgroep. ‘Dat overprikkelde gedrag zie je ook bij patiënten met tics, een dwangstoornis, een ernstige depressie en vormen van psychose.’

Mist in haar hoofd

Patiënt? Dat woord is niet bepaald van toepassing op hun vrolijke, lieve, sociaal vaardige dochter Lotte (12), zeggen haar ouders Nathalie (52) en Maurits (56, voor Lotte willen ze liever zonder achternaam in de krant.) En toch slikt ze pillen, want Lotte doet mee aan het Bambi-onderzoek. Ze heeft neurofibromatose type 1, een genetische afwijking waardoor ze niet alleen café-au-laitvlekken op haar huid heeft (zo werd het ontdekt), maar ook leerproblemen en epilepsie. 

‘Lotte is schrander’, zegt Maurits, ‘maar ze ervaart een soort mist in haar hoofd, een spinnenweb, zegt ze zelf. Daardoor kan ze dingen niet goed onthouden. De tafels oefenen bijvoorbeeld; hoe hard ze het ook probeert, verder dan de tafel van 4 komt ze niet.’ En dat frustreert haar, vult Nathalie aan. ‘Ze wil zo graag beter kunnen leren.’

Methylfenidaat, raadden vrienden aan, ofwel ritalin, en Nathalie dacht: zou dat de toverpil zijn? Zo kwamen ze bij Hilgo Bruining in de spreekkamer. Hij opperde het bumetanide-onderzoek in plaats van ritalin. ‘De elektroden op haar hoofd voor het EEG-filmpje vond Lotte niet zo leuk’, zegt haar moeder. ‘Maar de puzzeltjes en testjes om het effect van de pil te meten doet ze juist graag, want dat is precies wat Lotte wil: leren, vooruitkomen.’ Of de pil daarbij helpt? De ouders zien vooralsnog geen duidelijk bewijs. ‘Maar zelf vindt Lotte van wel’, zegt haar moeder. ‘Ze zegt: mijn leerlampje gaat sneller aan.’ Genoeg reden om nog even door te gaan met het experiment. ‘Als ouder wil je er alles aan doen om je kind gelukkig te zien.’

Psychiater Hilgo Bruining ziet lichte vooruitgang bij Lotte, die overigens geen diagnose autisme heeft, maar wel een prikkelverwerkingsstoornis in het brein. ‘Idealiter wil je voor al die patiëntjes een behandeling op maat bieden’, zegt Bruining. Hij schat dat ongeveer de helft van de kinderen met autisme in Nederland medicatie krijgt – dikwijls niet goed toegesneden. ‘Dan gaat het om symptomen onderdrukken. Dat moet je niet doen om het de omgeving makkelijker te maken, maar alleen als het kind zelf ook echt lijdt.’

Bram was diep ongelukkig, zegt zijn moeder Patricia, tijdens zijn urenlange huilbuien. Ze zag het aan zijn grote pupillen, de tranen die over zijn wangen rolden, ze hoorde het aan zijn uitroepen: ‘Verdrietig! Boos, boos!’ Sinds hij bumetanide slikt, zijn die buien bijna verleden tijd. Kwamen ze vroeger vier keer in de week voor, nu nog slechts een keer in de drie maanden. Het gaat gewoon een stuk beter met Bram, zegt Patricia. Hij kan mee met uitstapjes, hij onthoudt beter wat hij hij heeft meegemaakt, hij vertelt na de dagbesteding spontaan dat hij een vlinder heeft geplakt, waar vroeger zijn antwoorden zich beperkten tot wegkijkend ‘ja’ of ‘nee’. ‘We hebben een ander kind gekregen’, zegt Van Huls. ‘Het is wat het is, zeggen we altijd over Bram, maar hij is nu zoveel happyer. Dat is het allerbelangrijkst voor ons.’