Overheid had geen oor naar voorstellen om intensieve zorg structureel te hervormen: ‘Veel had vermeden kunnen worden’

Een najaarsgolf die de besmettingsrecords deed sneuvelen, intensive care-afdelingen die weer eens tegen hun limieten aanlopen, uitgestelde zorg tot ver in 2022. Net als vorig jaar werd het allesbehalve een rustige eindejaarsperiode voor het ziekenhuispersoneel. Nog steeds zijn 1.500 bedden op intensieve zorg bezet (inclusief niet-covidpatiënten). Tweehonderd ic-bedden zijn gesloten wegens personeelsuitval of om het personeel even rust te gunnen voor de volgende golf eraan komt, want omikron zet zijn snelle opmars verder. Wie had enkele maanden geleden gedacht dat met zo’n hoge vaccinatiegraad de ziekenhuizen toch nog in de problemen zouden komen?

Het had anders kunnen lopen. Op een presentatie die eind april 2021 gegeven werd voor het Comité Hospital & Transport Surge Capacity (HTSC), waarin vertegenwoordigers van alle overheden, Defensie, de ziekenhuiskoepels en experten zetelen, schetste een directielid van een Belgisch ziekenhuis haarfijn wat ons in het najaar mogelijk nog te wachten stond. De presentatie, waaraan artsen en verpleegkundigen van het ziekenhuis meewerkten en die De Morgen kon inkijken, waarschuwt voor een blijvende circulatie van het virus, ondanks vaccinatie of immuniteit na besmetting. Door de economie, de scholen en grenzen te heropenen zou er volgens het ziekenhuis mogelijk een nieuwe corona-opstoot komen. 

In de woorden van een van de auteurs van de presentatie, die wenste anoniem te blijven: “Het was duidelijk dat covid op en neer zou gaan. Maar we hielden ook rekening met het feit dat er ons mogelijk een griepgolf te wachten stond, aangezien we de afgelopen twee jaar daar amper immuniteit tegen hebben opgebouwd.”

Tegelijk voorspelt het rapport dat het draagvlak bij de bevolking voor zware maatregelen zal afbrokkelen. Een nieuwe lockdown, zoals in Nederland nu is ingevoerd, daar staat niemand nog voor te springen. “Op basis van die factoren dachten we: er is een grote kans dat het in het najaar weer ontspoort. Daar moeten we ons op voorbereiden. Alles liever dan weer in een situatie terechtkomen waarbij je keuzes moet maken op intensieve zorg, of waarbij je patiënten in andere afdelingen verliest die je in normale omstandigheden had kunnen redden.”

Daarom stelde het ziekenhuis voor om over te gaan van acute crisisaanpak naar meer structurele maatregelen om de organisatie van de zorgsector te verbeteren. Een van de essentiële punten volgens het ziekenhuis is een striktere definitie van de dienst intensieve zorg. De lange ligduur van covidpatiënten plaatst namelijk telkens het hele ziekenhuissysteem onder druk, waardoor patiënten met andere kwalen hun zorg uitgesteld zien. Aan die chronische overbezetting valt nochtans iets te doen, argumenteert het ziekenhuis. “Als de covidpatiënten louter beademd worden en geen ander orgaanfalen hebben, is het vooral zaak om hun zuurstofniveau te controleren en hen aan het infuus te houden. Dat kan even goed op andere afdelingen dan intensieve gebeuren, met een gepaste zorgomkadering. Zo zijn longartsen en opgeleide verpleegkundigen zeker goed geplaatst om dergelijke patiënten op te volgen.”

Grote verschillen tussen ziekenhuizen

Sinds de tweede golf hadden heel wat ziekenhuizen al ‘mid-care’-afdelingen opgericht. Dat is een niveau tussen intensieve en gewone ziekenzorg, bijvoorbeeld voor patiënten die beademing nodig hebben maar niet ziek genoeg zijn voor een bed op de afdeling intensieve zorg. Maar het plan van het ziekenhuis wou dat over heel het land werk gemaakt werd van een meer flexibele, continue flow van patiënten tussen intensieve en andere afdelingen. Nog steeds zijn er namelijk grote verschillen tussen ziekenhuizen in welke patiënten ze toelaten op intensieve zorg en welke niet. Zo moet de toestand van een patiënt doorgaans erger zijn om op intensieve te belanden in een universitair ziekenhuis dan in een kleiner ziekenhuis. 

Om zoveel mogelijk intensivisten vrij te houden voor de hoogdringende zorg, stelde het ziekenhuis eveneens voor om een leger aan reservepersoneel klaar te stomen dat ingezet kan worden op piekmomenten. Niet-verpleegkundige buddy’s kunnen dan ingeschakeld worden om verpleegkundigen bij te staan met logistieke en administratieve taken, zoals in menig ziekenhuis al gebeurt. Maar het ziekenhuis vindt vooral dat de overheid opleidingstrajecten voor verpleegkundigen van andere afdelingen moet creëren. Zo kunnen zij bij hoge nood bijspringen op intensieve zorg, onder begeleiding van ervaren intensivisten.

Het aantal artsen of verpleegkundigen dat op intensieve kan staan is namelijk beperkt, want dat vereist specifieke expertise. In de opleiding verpleegkunde kunnen studenten ervoor kiezen om een postgraduaat intensieve zorg bij te studeren, maar die opleiding duurt een jaar. Omdat de ziekenhuizen in de eerste golf belast werden ver boven hun normale capaciteit, boden de ziekenhuizen dan maar zelf stoomcursussen intensieve zorg aan aan verpleegkundigen. Al bleef dat relatief beperkt: zeventien ziekenhuizen, of nog geen derde, bood tijdens de eerste golf opleidingen intensieve zorg aan voor verpleegkundigen van algemene afdelingen. Verpleegkundigen die in intensieve zorg-gerelateerde afdelingen werkten, kregen wel bij zeven op de tien ziekenhuizen een opleiding. 

Ook het Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) schreef in een rapport over het beheer van de ziekenhuiscapaciteit tijdens de eerste golf dat het verstandig is om lijsten aan te leggen met inzetbaar reservepersoneel en verkorte opleidingen intensieve zorg te voorzien. Daar ligt volgens het KCE een opdracht voor de overheid. Heel wat kleinere ziekenhuizen hebben nu eenmaal niet de mankracht noch de middelen om zelf extra opleidingen uit de grond te stampen.  “Als de overheid daar op tijd mee aan de slag was gegaan, had ze een verkort postgraduaat of een algemeen opleidingstraject kunnen ontwerpen”, klinkt het bij het ziekenhuis. “Helaas hebben we dat window of opportunity gemist.” 

Dat wekt vandaag frustraties op, temeer omdat er nog steeds 193 bedden op intensive care gesloten zijn, zowel door personeelsuitval als om personeel even een adempauze te gunnen tegen de omikrongolf. “Mensen zijn het beu. Als je door de covidgangen loopt, zie je soms verpleegkundigen huilend aan hun dag beginnen. Ik denk niet dat de overheid beseft hoezeer die mensen uitgeperst zijn na twee jaar pandemie. En dat had voor een stuk vermeden kunnen worden.” 

Het HTSC vindt dat het wel degelijk zijn rol vervuld heeft, door cursussen en online lessen van de Belgische en Europese vereniging voor intensieve geneeskunde aan te bieden aan ziekenhuizen. “Alleen kwam daar telkens niet genoeg volk op af”, zegt Van der Auwera. “Tussen verschillende pieken in moesten ziekenhuizen alle achtergestelde zorg inhalen, dan kun je niet tegelijk heel wat mensen vrijstellen voor een opleiding tegen een mogelijke volgende golf.” Ook op dat vlak wijst hij op een verschil tussen universitaire ziekenhuizen en de rest. “In universitaire ziekenhuizen zijn er vaak meer middelen voor personeelsbeleid en opleidingen. Bovendien wordt het zorgpersoneel er vergoed als bedienden. Dat maakt dat er voor hen, in tegenstelling tot bij andere ziekenhuizen, minder sprake is van een financiële nood is om geleden verliezen door alle uitgestelde operaties in te halen.” 

MICA? Niet opportuun

Meten is weten, dat geldt bij alles in deze crisis. Het is dan ook een pijnlijke vaststelling dat we na vier coronagolven nog steeds niet over realtimedata over de werking van intensieve zorg beschikken. Dat is het voornaamste actiepunt dat het ziekenhuis wil aankaarten bij de overheden. Volgens het ziekenhuis hebben we namelijk zowel de software als de ervaring om nauwkeurige monitoring van intensieve zorg mogelijk te maken. Éen voorbeeld is het MICA-programma (Monitoring Intensive Care Activities), waarmee diensten intensieve zorg gegevens over hun operaties, type patiënten en ernst van de aandoeningen in real time kunnen doorgeven én benchmarken tegenover andere ziekenhuizen in het land. MICA werd in 2017 ingevoerd als proefproject bij zes ziekenhuizen om de kwaliteit van intensieve zorg te analyseren en zo te verbeteren. Ondanks een positieve evaluatie kon de overheid geen verdere financiering voor het project vrijmaken, waardoor het voor heel wat ziekenhuizen onhaalbaar is om eraan deel te nemen.

Zo moest ons land de pandemie aanvankelijk te lijf zonder betrouwbare data over het aantal beschikbare bedden, laat staan over patiënten op intensieve zorg. Wel kwamen er snel twee bevragingen, die ziekenhuizen al twee jaar invullen. “Dat gebeurt meestal manueel en is een erg tijdrovend proces”, zegt intensivist Geert Meyfroidt (KU Leuven). “Als je vergelijkt met andere landen als het Verenigd Koninkrijk of Nederland die wel realtime-monitoring van intensieve zorg hebben, dan doen wij heel wat extra werk om tot mindere gegevens te komen.”

Dat bemoeilijkt de analyse van de covidzorg in de ziekenhuizen, nochtans niet onbelangrijk in een pandemie die zich nog lang niet gewonnen lijkt te geven. Zo ontstond er controverse toen N-VA deze zomer opvallende cijfers over ziekenhuisoverlijdens van Sciensano naar buiten bracht. In Vlaanderen bleek 30,6 procent van de coronapatiënten op intensieve te zijn overleden, terwijl het in Wallonië en Brussel rond de 40 procent bedroeg. Maar omdat de gegevens van Sciensano weinig leerden over bijvoorbeeld de gezondheidstoestand van de patiënten of de bezettingsgraad van het ziekenhuis op het moment van overlijden, waarschuwde de Belgische beroepsvereniging intensieve zorg dat er moeilijk wetenschappelijke conclusies aan verbonden konden worden.

De vereniging voegt er fijntjes aan toe dat er al een tool voor zulke data-analyses in ons land bestaat. “Ons land beschikt immers over een objectieve en internationaal gevalideerde benchmark, het MICA project”, luidt het in een brief aan Kamerlid Robby De Caluwé (Open Vld), voorzitter van de commissie Covid-19. “Er is ons inziens dus geen nood aan een nieuwe benchmark, maar een professionele uitbouw van dit systeem.”

Het unieke aan een pandemie is dat alle ziekenhuizen tegelijkertijd patiënten over de vloer krijgen met een gelijkaardig ziektebeeld. Dat lijkt een uitgelezen kans is om een benchmarksysteem uit te bouwen. “Zo viel het ons op dat we tijdens de tweede golf relatief meer overlijdens zagen op intensieve zorg”, zegt Kirsten Colpaert, intensivist en bezieler van het MICA project. “Dus gingen we meteen kijken of dat in andere ziekenhuizen ook het geval was. En inderdaad: ook zij kregen tegenover de eerste golf patiënten van andere leeftijden of met andere onderliggende aandoeningen over de vloer. Dankzij dat netwerk konden we meteen belangrijke informatie aan elkaar doorspelen.” Ook voor de overheid zou een bredere uitrol van het systeem in deze pandemie zijn dienst bewijzen, denkt Colpaert. “Door dat systeem zou de overheid per regio in real time kunnen zien in welk ziekenhuis ic-bedden vrij zijn. Dat zou heel wat nodeloze telefoontjes tussen de ziekenhuizen besparen.”

Wensdroom

Vandaag is er een beperkte vergoeding voor ziekenhuizen die deelnemen aan het MICA-project in het kader van het Pay for Quality-systeem, omdat ze deelnemen aan een benchmarkingsysteem dat de kwaliteit van zorg ten goede komt. Daarnaast worden gegevens van die ziekenhuizen gebruikt als een van de early warning-systemen bij stijgende cijfers. Voor een verdere uitrol van het MICA-programma toonden de leden van het HTSC-comité zich - net als voor de andere voorstellen van de ziekenhuisdirectie - een koele minnaar. “De reactie die ik kreeg, was: is dat allemaal nog nodig?”, aldus het directielid. “Ze vonden dat zulke verregaande hervormingen niet haalbaar en opportuun waren, omdat de kans klein leek dat we na vaccinaties nog zo'n zware covidgolf zouden krijgen.”

Nochtans waren de voorstellen van de ziekenhuisdirectie om intensieve zorg te herdefiniëren en een beter monitoringsysteem uit te bouwen allerminst uit de lucht gegrepen. Veel van hun voorstellen werden al eerder geopperd in de doorlichting van de covidaanpak van de eerste golf door het Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE), een rapport dat dateert van december 2020. Daarin komen ze  eveneens tot de conclusie dat er een datasysteem voor intensieve zorgafdelingen moet uitgerold worden dat de capaciteit, patiëntenkenmerken en resultaten in real time weergeeft. En net als het ziekenhuis halen ze als voorbeeld daarvoor het MICA-project aan. “Eigenlijk moeten we vandaag concluderen dat er van al onze aanbevelingen nauwelijks al iets in concreet beleid is omgezet”, aldus Carine Vande Voorde van het KCE. 

Ook Marcel Van der Auwera van het HTSC had het liefst anders gezien, maar een grootschalige reorganisatie van de ziekenhuizen blijft voorlopig een wensdroom. “In dit land gaat de Vlaamse regering over de ziekenhuisnormen, de federale moet het gezondheidsbeleid aansturen, en die moet je dan nog in overeenstemming brengen met de adviezen van organisaties als de federale raad van ziekenhuisvoorzieningen of de beroepsvereniging intensieve zorg. Dat is helaas een structuur die geen snelle procesvoering bevordert.”