Steeds meer coronamedicijnen op de markt: ultieme redding of eerder extra hulpmiddel? 

Je kan de medicijnen tegen het coronavirus opdelen in twee groepen: antivirale middelen en monoklonale antilichamen. Beide schakelen het coronavirus uit in je lichaam, zodat je minder ziek wordt. "Het is essentieel dat je deze middelen toegediend krijgt of inneemt binnen de eerste vijf tot zeven dagen na het begin van de symptomen", zegt viroloog Johan Neyts (KU Leuven). Terwijl de vaccins in eerste instantie bedoeld zijn om besmetting en ziekte te voorkomen, zal deze medicatie extra beschermen als je al besmet bent.  

Monoklonale antilichamen binden zich vast aan het spike-eiwit van het coronavirus. Zo voorkomen ze dat het virus kan binnendringen in onze cellen. Dat vertraagt de infectie, waardoor patiënten minder ernstig ziek worden. Ze worden toegediend door middel van een infuus of eventueel injectie in de spier.

Antivirale middelen, ook wel virusremmers genoemd, zorgen ervoor dat het virus zich niet kan vermenigvuldigen. "De medicijnen van Merck/MSD en Pfizer blokkeren elk een ander onderdeel van de 'kopieermachine' van het virus", vertelt Neyts. "Als een virus een cel binnendringt zal ieder virusdeeltje duizenden nakomelingen krijgen. De virusremmers zorgen ervoor dat het virus zich niet meer kan vermenigvuldigen en dat je dus niet ziek of zieker wordt."

Virusremmers kan je bijvoorbeeld in pilvorm innemen en kunnen dus thuis gebruikt worden, op voorschrift van een arts

Onderstaande antivirale middelen worden in ons land gebruikt of zijn besteld:

• Paxlovid: Het Europees Geneesmiddelenagentschap (EMA) heeft vandaag het thuisgebruik van Pfizers paxlovidpillen goedgekeurd. Eerder kregen ze al een go voor noodgebruik bij risicopatiënten. Het is het meest werkzame orale antivirale middel tegen corona tot nu toe. Volgens een studie van Pfizer zouden risicopatiënten tot 89 procent minder kans hebben op een ziekenhuisopname en overlijden. Ons land heeft 10.000 behandelingen besteld.
  
• Molnupiravir: Het EMA heeft ook deze pil voorlopig voor noodgebruik goedgekeurd. De eerste levering van 2.880 behandelingen is deze maand in ons land aangekomen, en zal in eerste instantie gebruikt worden bij risicopatiënten in een klinische studie.

• Remdesivir: Deze virusremmer wordt met een infuus toegediend en wordt al een tijdje in beperkte mate gebruikt in ons land, vooral bij risicopatiënten. "Fabrikant Gilead heeft recent een studie uitgevoerd waarbij ze het geven aan risicopatiënten die minder dan zeven dagen symptomen hadden. Dat verminderde de kans op ziekenhuisopname en overlijden met 87 procent", vertelt viroloog Johan Neyts. Het bedrijf werkt nu aan een pilvorm.

Monoklonale antilichamen worden in ons land al een paar maanden gebruikt voor het behandelen van risicopatiënten, bijvoorbeeld mensen met HIV of mensen die een orgaantransplantatie ondergingen:  

• Ronapreve: Dit is een combinatie van de antistoffen casirivimab en imdevimab. In ons land zijn al ongeveer 500 patiënten met dit middel behandeld (cijfers tot en met 6 januari). Het EMA heeft groen licht gegeven voor gebruik bij volwassen covidpatiënten.
• Sotrovimab: Met dit medicijn heeft ons land al 779 patiënten behandeld (cijfers tot en met 6 januari). Het EMA heeft het goedgekeurd voor patiënten vanaf 12 jaar die geen extra zuurstof moeten krijgen, maar die wel een verhoogd risico lopen om ernstige symptomen te ontwikkelen.

Midden januari heeft ook de Wereldgezondheidsorganisatie coronamedicijnen baricitinib en sotrovimab goedgekeurd om coronapatiënten mee te behandelen. 

Op dit moment hebben mensen met onderliggende aandoeningen of een zwakker immuunsysteem het meeste baat bij deze middelen. "Als bijvoorbeeld een gevaccineerd persoon chemotherapie krijgt en een doorbraakinfectie heeft, is het zeer zinvol om hem ermee te behandelen", stelt Johan Neyts. "In 2022 lijkt het me niet meer dan logisch om ze eerst aan risicopatiënten te geven. De farmabedrijven kunnen uiteraard geen miljarden dosissen tegelijk produceren."

Dirk Ramaekers, hoofd van de Taskforce Covid Therapeutics, hoopt zeer binnenkort coronapillen in te zetten voor thuisgebruik bij risicopatiënten. "De problemen doen zich meestal voor bij de oudere populatie met onderliggende aandoeningen, mensen vanaf 40 à 50 jaar, die belanden in ziekenhuizen", vertelde hij eerder deze week.

Binnen enkele weken verwacht hij dat we kunnen starten met coronapil molnupiravir. "Dat zal in eerste instantie in beperkte omstandigheden zijn bij x-aantal huisartsen en woonzorgcentra. We kunnen niet in elke apotheek een stock leggen, die aantallen zijn er niet. En de kosteneffectiviteit moet je ook in het achterhoofd houden. Je moet vrij veel mensen behandelen opdat één persoon uit het ziekenhuis gehouden kan worden", aldus Ramaekers.

Het eerste gebruik van coronapillen in ons land staat dus een van de komende weken gepland en kadert in een klinische studie met uitsluitend risicopatiënten.

Dat valt nog af te wachten, maar zeker is wel dat ze een extra hulpmiddel zijn in de strijd tegen het coronavirus, aldus viroloog Johan Neyts. "Als er nog varianten op ons afkomen en de vaccins niet voldoende werken, kan je met krachtige medicijnen verhinderen dat risicopatiënten ernstig ziek worden. Het is dan wel van belang dat de middelen voldoende krachtig zijn." 

"Net zoals bij de coronavaccins moeten we afwachten hoe goed deze geneesmiddelen werken in het echte leven", gaat hij verder. "De klinische studies van Pfizers pil tonen erg mooie resultaten. Een behandeling met molnupiravir van Merck/MSD zou echter de kans op ziekenhuisopname maar met 30 procent verminderen."

De Pfizerpil is voorlopig het enige middel dat specifiek tegen corona is ontwikkeld. Remdesivir werkt tegen ebola en molnupiravir tegen het griepvirus, maar ze zijn dus wel werkzaam tegen het coronavirus. "Ondertussen zijn heel wat teams, ook het onze, naarstig aan het werken aan krachtige en specifieke coronaremmers", vertelt Neyts. "Deze zullen in 2022 nog niet op de markt kunnen komen, maar we zullen ze de komende jaren zeker nodig hebben."

Vaccins blijven daarom nog steeds belangrijke wapens. "We zitten nog steeds in een lelijke pandemie en hebben alle middelen nodig om die aan te pakken. Vaccins bieden je een langdurige bescherming, terwijl de pillen werken zolang je ze inneemt. De antilichamen die via een infuus of injectie worden toegediend hebben wel een langere werkzaamheid, weken tot maanden. Het probleem is dat ze veel moeilijker aan te passen zijn aan nieuwe varianten dan de coronavaccins."

Er is nog meer onderzoek nodig naar de werkzaamheid van de coronamedicijnen tegen deze nieuwe variant, maar voor de monoklonale antilichamen ziet het er alvast niet goed uit.

"Antilichamen binden op het uitsteeksel of spike-eiwit van het coronavirus, dat is waar de mutaties zitten", legt Neyts uit. "Omikron heeft veel mutaties in dat uitsteeksel, waardoor de meeste monoklonale antilichamen er minder goed op binden. Ze zullen dus minder goed beschermen tegen ziekte nadat je bent besmet." Sotrovimab is voorlopig zowat het enige monoklonale antilichaam dat wel effectief is tegen omikron, dat meldt het EMA en wordt bevestigd door onder andere deze studie.  

De antivirale medicijnen zullen waarschijnlijk het best bestand zijn tegen de variant. "In tegenstelling tot de vaccins en de monoklonale antilichamen, werken de antivirale middelen niet in op het spike-eiwit. Ze zullen grotendeels ongevoelig zijn voor varianten van het coronavirus en blijven werken." Uit Neyts eigen onderzoek blijkt dat paxlovid, molnupiravir en remdesivir even goed werken tegen omirkon als tegen de andere varianten:

Zowel monoklonale antilichamen als de antivirale middelen kunnen in principe preventief - en dus voor je besmet raakt met het virus - ingenomen worden. "Het kan, maar het heeft geen zin om iedereen in het wilde weg medicijnen tegen het coronavirus te geven", zegt viroloog Johan Neyts.

"Het zal eerder nuttig zijn in bijvoorbeeld een woonzorgcentrum waar een aantal mensen een doorbraakinfectie hebben en andere bewoners niet", legt hij uit. "In dat geval kan je niet alleen de zieke mensen behandelen maar ook de nog niet besmette mensen. De kans dat ze besmet raken en vooral ernstig ziek zouden worden, verkleint dan in grote mate."

"We bestuderen in ons laboratorium of het coronavirus resistent kan worden aan bijvoorbeeld de pillen van Pfizer of Merck/MSD. We zien dat zo’n resistentie zich maar moeizaam ontwikkelt, dat is alvast hoopvol nieuws", zegt Neyts.  

Toch moeten we ervan uitgaan dat het virus resistent kan worden. Neyts en zijn team doen daarom onderzoek naar bescherming tegen het virus als je verschillende antivirale middelen combineert. "Momenteel bestuderen we het effect van die combinatietherapie bij hamsters. Een van onze recente studies toont dat de combinatie van molnupiravir met favipiravir veel beter werkt dan de middelen afzonderlijk. Deze medicijnen werken op een verschillende manier, wat de kans op resistentie verkleint. We bestuderen dit nog."

Studies wijzen voorlopig uit dat de medicijnen goed verdragen worden. Als je bijwerkingen zou ervaren zijn ze normaal mild.

• Bij de monoklonale antilichamen ronapreve en sotrovimab zou het kunnen dat er een allergische reactie ontstaat door de injectie.
• Een mogelijke bijwerking van het antiviraal middel remdesivir is misselijkheid. Hetzelfde geldt voor de coronapillen van Pfizer.
• Mogelijke bijwerkingen van molnupiravir vinden binnen de 14 dagen na de laatste dosis plaats en zijn diarree, misselijkheid, duizeligheid en hoofdpijn. Over dit middel heerst er meer ongerustheid bij experten. Zo wordt het afgeraden aan zwangere personen of aan personen die zwanger willen worden. Ook wordt aangeraden om te stoppen met borstvoeding tijdens de behandeling en tot vier dagen erna. Testen op dieren tonen aan dat een hoge dosis van het medicijn een effect kan hebben op de groei en ontwikkeling van de foetus.

Momenteel zijn deze geneesmiddelen niet verkrijgbaar bij de apotheker. Dat kan ook nog enkele jaren duren. De ­Europese Unie moet de bedrijven eerst nog markttoelating geven. Voor molnupiravir van Merck/MSD is bijvoorbeeld enkel noodgebruik toegestaan.

Het Europese Geneesmiddelenagentschap EMA neemt nu de studies van Merck en Pfizer door om die markttoelating mogelijk te maken. Intussen onderhandelt de Europese Unie met de bedrijven over de aankoop van een voorraad van de medicijnen.

Op betaalbare en breed inzetbare medicijnen zullen we nog even moeten wachten, aldus Johan Neyts. "Ik denk dat we de orale virusremmers de komende jaren bij de brede bevolking gaan kunnen gebruiken. Als je als risicopatiënt positief test, zou je met een voorschrift van de huisarts naar de apotheker kunnen gaan voor een doos virusremmers, zoals je nu om een doos antibiotica zou gaan."

De geneesmiddelen zijn momenteel erg prijzig. In de Verenigde Staten kost een behandeling met de pillen van Merck/MSD ongeveer 620 euro en met die van Pfizer 470 euro. De monoklonale antilichamen hebben een nog duurder prijskaartje. In de VS kost een behandeling rond de 1.700 euro of meer. De EU heeft 55.000 dosissen van het antilichaam ronapreve ingekocht, maar de prijs die ze bedongen hebben, is niet openbaar.

Ter vergelijking: een dosis Pfizer of Moderna kost momenteel rond de 20 euro. "De medicatie is een pak duurder dan de coronavaccins", bevestigt ook gezondheidseconoom Philippe Beutels (UAntwerpen). "De prijzen van deze geneesmiddelen worden vooral bepaald door de grote vraag op de markt, en minder op basis van de ontwikkelings- en productiekost. Er is voorlopig ook weinig competitie."

"Het zal belangrijk zijn deze medicijnen aan de juiste doelgroep te geven. Gezien het grote aantal infecties zou het enorm veel kosten om ze aan iedereen te geven die symptomen krijgt. Door ze in de eerste plaats aan risicopatiënten te geven die symptomen ontwikkelen, gaan ze het meest efficiënt zijn in het voorkomen van covidopnames in het ziekenhuis. Zo’n opname is erg kostelijk voor de zorg en de maatschappij. Zowel medisch als economisch is het dus wijzer om de medicatie toe te dienen bij risicopatiënten", stelt Beutels.