Hoe kijken virologen naar de toekomst van het coronavirus? ‘We staan nog maar aan het begin van ons leven met dit virus’

“Ik wil de sfeer niet verpesten”, zegt evolutionair viroloog Sebastian Lequime (Universiteit Groningen). “Ik kreeg al boze reacties over mijn antwoorden op vragen over de evolutie van het coronavirus.” De sfeer die Lequime niet wil verpesten is de opluchting nu ‘code geel’ het befaamde ‘Rijk der Vrijheid’ inluidt. Het voelt alsof we het virus verslagen hebben. Of misschien is het wel ‘verzwakt’. En dat klinkt als een eindspel. 

Maar virologen moeten dat, met tegenzin, ontkennen. Ze zijn er zeker van dat dit virus bij ons blijft. En dat kan eventueel heel lang zijn. “Zo is het mazelenvirus toch al sinds de zesde eeuw voor Christus onder ons”, zegt Lequime.

De vraag is welke verschijningsvormen zo’n blijvertje aanneemt. De huidige omikronvariant en zijn opvolger ‘BA.2’ zijn alvast niet de ‘eindvariant’. Dat komt omdat het virus dagelijks miljoenen mensen besmet. En hoe vaker het zichzelf kopieert, hoe vaker er genetische kopieerfouten of mutaties optreden. Dat betekent meer kans op mutaties die het virus net de juiste eigenschappen geven om zich ondanks onze immuniteit toch te kunnen voortplanten. Bijvoorbeeld omdat het besmettelijker wordt door onze cellen beter binnen te dringen of omdat het zich meer hecht in de neus, waardoor we niezen en het virus zich makkelijker verspreidt.

Van agressieve hulk naar onschadelijke dwerg?

Zo is de nieuwste omikronvariant, BA.2, nog besmettelijker dan de eerste omikronvariant, BA.1, en die was op zijn beurt 30 procent besmettelijker dan voorganger delta, maar wel minder ziekmakend. Ook BA.2 blijkt weer minder ziekmakend dan BA.1.

Die specifieke evolutie lijkt het verhaal te bevestigen van een agressieve hulk die gestaag afzwakt tot een onschadelijke dwerg die alleen verkoudheden kan veroorzaken. Dat scenario is virologisch logisch. Een virus is gericht op maximale verspreiding. Besmettelijker worden maar tegelijk ook minder ziekmakend is dan efficiënt. Want als iemand door het virus zo ziek wordt dat hij in bed blijft, kan het zich moeilijk verder verspreiden.

Er zijn bovendien aanwijzingen dat de vier coronavirussen die nu voor iets zwaardere verkoudheden zorgen, eerst ook een stuk ziekmakender waren. Zo wijst onderzoek van viroloog Marc Van Ranst (KU Leuven) uit dat een van die vier, ‘OC43’, 130 jaar geleden mogelijk een miljoen doden veroorzaakte in Europa. Die ‘Russische griep’ toont verrassend veel overeenkomsten met Covid-19, zoals smaak- en geurverlies.

Toch is er geen garantie dat SARS-CoV-2 de verhaallijn van de hulk die een dwerg wordt zal volgen. Dat bewees de deltavariant al: die gaf een wat zwaarder ziektebeeld dan de eerdere varianten. Ook is er geen schakel van steeds ‘zwakkere’ varianten. Omikron is namelijk niet de mildere opvolger van delta, maar is onafhankelijk ontstaan, wellicht in een ‘snelkookpan’. Die term halen virologen boven voor situaties waarin een virus veel kansen krijgt om te muteren. Dat kan in mensen met een verzwakt immuunsysteem. Het virus wordt dan niet snel en volledig opgeruimd, waardoor het lange tijd mutaties opstapelt.

Nog een reden waarom het coronavirus momenteel niet steeds milder wordt, is dat BA.1 en BA.2 niet per se minder problemen geven dan voorgangers. Bij wie volledig gevaccineerd is en zeker bij wie ‘hybride’ immuniteit heeft door vaccinatie én infectie, maken de omikronbroertjes minder amok. Maar in regio’s met een (veel) lagere vaccinatiegraad, zoals de VS, veroorzaakt omikron wel veel ziekte en sterfte.

“Omikron geeft bij ons een milder ziektebeeld omdat wij beter beschermd zijn, niet omdat het virus verzwakt”, zegt Lequime. “Zo gaat het ook echt niet altijd. Ebola is bijvoorbeeld altijd even dodelijk gebleven.”

Hij wijst er ook op dat steeds minder ziekmakend worden misschien niet nodig is voor dit virus. “SARS-CoV-2 wordt soms al verspreid voordat mensen klachten hebben, of alleen lichte. Wanneer ze er wat later flink ziek van worden of er aan sterven, is het virus al lang doorgegeven. De efficiëntie waarmee het virus zich verspreidt, ondervindt dan amper nadeel van zijn ziekmakende eigenschappen. Er is dus weinig evolutionaire druk om milder te worden.”

Volgens Lequime moeten we ook niet al te veel hoop vestigen op de vier coronavirussen die tegenwoordig slechts verkoudheden veroorzaken. “Die zijn van een ander subtype dan SARS-CoV-2. Ze met elkaar vergelijken is als een mens met een muis vergelijken”, zegt hij.

“Het is niet gezegd dat dit virus milder wordt”, beaamt viroloog Marion Koopmans (Erasmus MC). “De impact wordt vooral minder doordat steeds meer mensen besmet of gevaccineerd werden, waardoor ons immuunsysteem een voorsprong heeft. Zonder dat zou ook omikron voor grote problemen hebben gezorgd.”

Maar wat brengt de toekomst van het virus? Met zijn meer dan vijftig mutaties bij omikron toont het in ieder geval dat we het onverwachte kunnen verwachten. “Want we weten dus niet waar varianten ontstaan”, zegt Koopmans. “Hypotheses zijn door circulatie in een grotendeels immune populatie, bij mensen met een verzwakt immuunsysteem of bij dieren. Maar wat gebeurt daar precies? We zien in elk geval bij elke variant nieuwe eigenschappen.”

Winterverkoudheidspakket

Het meest geciteerde scenario is het ‘winterverkoudheidspakket’. “Niet zozeer doordat het virus verandert, maar doordat steeds meer mensen gevaccineerd, geïnfecteerd of beide zijn, wordt het beeld dan vergelijkbaar aan griep: een infectie die veel mensen krijgen zonder grote problemen te ondervinden, maar waarvan mensen met verhoogd risico ernstig ziek kunnen worden. Die worden dan het best gericht beschermd door vaccinatie en met antivirale middelen”, zegt Koopmans.

Ook viroloog Kevin Ariën (Instituut Tropische Geneeskunde) verwacht dat SARS-CoV-2 zich op termijn zal gedragen als een ‘seizoensgriep’ waarbij de meesten beschermd zullen zijn tegen ernstige ziekte dankzij vaccinatie en infecties.

Loopt het zo, dan is de crisistoestand ten einde. Het virus is dan op de achtergrond constant aanwezig. Een voordeel is dat kinderen zo weerstand opbouwen. Voor kwetsbare groepen blijven vaccinaties nodig. Desondanks raakt ieder jaar ongeveer eenzelfde aantal mensen toch besmet. “Zware ziekte en sterfte komen dan wel nog voor en zoals bij griep kunnen sommige seizoenen ernstiger zijn. Dat kan omdat het virus maar blijft muteren en zich telkens weer anders aandient dan wat er in de maanden voordien op het zuidelijke halfrond circuleerde en waarop de vaccins voor het griepseizoen hier bij ons zijn gebaseerd”, zegt Ariën.

Maar de grote viruscirculatie betekent dat ook besmettelijker en ziekmakender varianten kunnen opduiken. Is een nieuwe variant enkel besmettelijker, dan geeft dat in het Westen wellicht geen grote problemen, omdat we dus al heel wat immuniteit opbouwden. Al is dat geen levensverzekering, benadrukken Koopmans en Ariën. Want hoelang die immuniteit aanhoudt, is nog niet duidelijk.

De onzekerheid daarover is nog nijpender wanneer een nieuwe variant (ook) ziekmakender blijkt. Dat is evenmin uitgesloten omdat de verspreiding van SARS CoV-2, zoals hierboven uitgelegd, weinig hinder ondervindt van het feit dat sommigen heel ziek worden of sterven.

Bovendien doet dit virus iets speciaals dat een evolutionair voordeel biedt. “Ook omdat dit virus zich succesvol bij uiteenlopende soorten weet te verspreiden, is het niet onwaarschijnlijk dat er een nieuwe variant komt die eventueel ziekmakender is na een evolutionair traject in een dier”, zegt Ariën.

Ook Lequime wijst naar het feit dat SARS-CoV-2 een wel opmerkelijk breed ‘speelveld’ heeft omdat het ook muizen, nertsen, katten en honden kan besmetten. “In die reservoirs kan het virus op korte tijd veel nuttige mutaties opstapelen”, zegt hij. “Bij andere soorten worden bijvoorbeeld cellulaire eiwitten anders gebruikt. Daar mutaties verzamelen kan het virus in staat stellen om door een barrière bij de mens te breken waar het eerst niet door kon.”

In het beste geval levert zo’n heen-en-weer tussen soorten een variant op die besmettelijker of ziekmakender is maar die nog voldoende lijkt op de vorige, zodat onze immuniteit er nog (deels) mee overweg kan. Mogelijk worden een brede vaccinatie en maatregelen dan opnieuw nodig om de zorg te ontzien.

Maar sprongen tussen soorten dwingen een virus ook om zich snel aan te passen, wat de kans vergroot op varianten met veel mutaties die nauwelijks nog lijken op de vorige. Dan zijn we terug bij af en zijn nieuwe vaccins nodig. Gelukkig weten we dat reizen tussen soorten lastig is voor virussen. Vaak mislukt het. “De meeste dierenvarianten zijn dan ook weinig succesvol en weinig tot niet schadelijk voor de mens”, zegt Ariën.

Ontsnapping

Het meest gevreesde scenario waar virologen rekening mee houden, is ‘de ontsnapping.’ Dan zijn nieuwe vaccins en aanhoudende maatregelen nodig omdat het virus zodanig is gemuteerd dat het beter of volledig aan onze immuunreacties ontsnapt.

“Varianten moeten ergens extra in zijn om boven te drijven”, zegt Koopmans. “Besmettelijker zijn, bijvoorbeeld omdat er per infectieronde meer nakomelingen worden geproduceerd, zoals bij delta. Of makkelijker kunnen circuleren onder mensen met immuniteit, zoals we bij omikron zien. Of combinaties daarvan. Net omdat we via vaccinatie en blootstelling aan het virus meer en meer immuniteit opbouwen, wordt de selectie van virussen die deels aan die immuniteit ontsnappen iets om serieus in de gaten te houden.”

Gevraagd naar welk scenario ze het meest waarschijnlijk achten, wijzen redelijk wat virologen het ‘seizoensscenario’ aan. “Op korte termijn verwacht ik kleinere golfjes zonder veel ernstige of dodelijke infecties. Door vaccinatie en antivirale pillen gaan we ook beter bestand zijn tegen dit virus. Op middellange termijn voorzie ik een meer seizoensgebonden patroon, waarbij we ouderen en risicogroepen jaarlijks in de herfst vaccineren tegen de circulerende SARS-CoV-2 variant”, zegt ook Van Ranst. Het finale eindpunt zal volgens hem wel degelijk een verkoudheidsvariant zijn.

Maar niemand kan zeggen hoe de evolutie richting seizoensinfectie eruit zal zien. “We nemen aan dat dit virus op den duur bij ons winterpakket zal gaan horen, maar of dat geleidelijk gaat of na een serie opflakkeringen weten we niet”, zegt Koopmans.

Ariën denkt dat meerdere scenario’s zich zullen voordoen, inclusief verrassingen. “Omikron blijkt achteraf een reuzemeevaller, maar SARS-CoV-2 heeft ons al meerdere keren verrast met nieuwe en meer overdraagbare varianten. Omdat het virus nog kan terugkomen als een variant die een ernstiger probleem is dan omikron, kunnen we nu niet achteroverleunen.”

Lequime durft niets te voorspellen. “Het kan dat het een onschadelijk verkoudheidsvirus wordt, maar er kan evengoed eerst een ziekmakender en besmettelijker variant opduiken. Edward Holmes, dé topautoriteit onder evolutionair virologen, deed bij het begin van de pandemie voorspellingen die allemaal fout uitdraaiden. Sindsdien waagt niemand van ons zich daar nog aan. (lacht) Ook kennen we dit virus nog maar net.”

Want hoewel het voor de leek allemaal al heel lang aansleept, is twee jaar voor virologen een ‘heel erg korte’ kennismaking met een virus. “We ontdekken nog altijd dingen over virussen die we al zeer lang kennen”, zegt Lequime. “Hiv is al decennia het meest bestudeerde virus, maar het verrast ons nog steeds, zoals recent met een nieuwe variant die besmettelijker is. SARS-CoV-2 kennen we echt nog maar net.”

Daarom moet waakzaamheid blijven vooropstaan en voorzien landen die eerder in de pandemie te weinig bedden voor intensieve zorg hadden, die het best alvast. “Het is in deze fase ook cruciaal dat we op zoek gaan naar betere vaccins die het voor het virus moeilijker maken om te ontsnappen aan de immuniteit”, zegt Koopmans. “Daar wordt nu op meerdere plaatsen onderzoek naar gedaan.”

Wat dat betreft mogen we wel hoopvol zijn. “De biologie mag dan vol onverwachte wendingen zitten,” zegt Lequime, “maar mocht iemand me gevraagd hebben om te wedden dat we binnen het jaar zo’n effectieve vaccins zouden hebben, dan had ik dat ook niet gedurfd.”