Veel klachten en twee gerechtelijke onderzoeken: Wat loopt er mis met het medicatiebeleid in woonzorgcentra?

Begin september brachten we het verhaal van het woonzorgcentrum Rozenberg in Oostrozebeke. Daar zouden in 2020 en 2021 drie bewoners overleden zijn na een dodelijke inspuiting met insuline. Het gerecht voert al twee jaar een onderzoek naar die verdachte overlijdens en ook naar vijf vermoedelijke moordpogingen. Voorlopig hebben ze nog geen dader kunnen aanhouden. 

Rozenberg blijkt geen alleenstaand geval. Het parket van Hasselt bevestigt aan VRT NWS dat er ook een onderzoek loopt naar een mogelijke moordpoging in het woonzorgcentrum Gaerveld in Hasselt. Begin mei belandde één van hun rusthuisbewoners in het ziekenhuis met een hoge dosis insuline in het bloed. Het zou niet om een diabetespatiënt gaan.

In beide woonzorgcentra heeft de Zorginspectie verschillende inbreuken vastgesteld, waaronder het slordig omspringen met medicijnen. En dat lijkt een groter probleem te zijn. Uit het meest recente jaarverslag van de Woonzorglijn blijkt dat er jaar na jaar meer klachten zijn over hoe er in woonzorgcentra wordt omgegaan met medicatie. In 2021 werden 34 klachten over medicatie gegrond verklaard (24 daarvan gingen over de verdeling van de medicatie en 10 over het toezicht en begeleiding van de medicatie). 

Nochtans zijn er duidelijke procedures voor het omgaan met medicatie en werden in het verleden al voorzorgen genomen om fouten zoveel mogelijk te vermijden. "Vroeger gebeurde het voorbereiden vooral in het woonzorgcentrum zelf, maar dat was een heel foutgevoelig proces. Vandaar dat het nu een stuk verschoven is naar de apotheek", weet Veerle Foulon, decaan van de Faculteit Farmaceutische Wetenschappen aan de KU Leuven, die onderzoek deed naar het gebruik van medicatie in woonzorgcentra.

De apotheek levert de medicatie ook steeds meer op maat van de bewoner. "Concreet worden er voor elke bewoner zakjes aangeleverd met daarin het juiste aantal pillen voor elk van de toedieningsmomenten", legt Foulon uit. "Die zakjes worden in principe bewaard in een afgesloten lokaal waar niemand anders in kan en wat ook voor niks anders gebruikt wordt."

Hoe kan dit dan toch nog gebeuren? "De incidenten die nu gemeld worden, gaan over insuline en dat kan niet in een zakje aangeleverd worden. Dat is een spuitje. En in het algemeen geldt voor alle medicatie dat bij het toedienen het medicatieschema bekeken moet worden en gecontroleerd moet worden of wat in het zakje zit (of bijkomend moet toegediend worden) klopt."

Daarbij is een fout snel gemaakt, zegt Foulon. "Net omdat er veel actoren bij betrokken zijn, kan er ook af en toe iets misgaan. Het documenteren is daarin een heel belangrijke stap die mogelijks niet altijd even goed gebeurt." Daarnaast zijn er volgens Foulon ook regelmatig problemen bij het correct bewaren van de medicatie (insuline in aparte koelkast en verdovende medicatie in een gesloten kast) of bij het voorschrijven.

"Ik denk dat er heel veel veiligheidsmaatregelen zijn ingebouwd en dat dit ook in de meeste woonzorgcentra op een heel goede, correcte en kwalitatieve manier verloopt", reageert Margot Cloet van Zorgnet-Icuro, de koepel van ziekenhuizen en non-profit-woonzorgcentra. "Maar woonzorgcentra zijn open huizen en net zoals in de samenleving kan je dergelijke zaken niet uitsluiten."

Cloet laat weten dat het medicatiebeleid in woonzorgcentra opnieuw bekeken zal worden. "We zijn ervan overtuigd dat we onze verantwoordelijkheid daarin moeten opnemen. Ik denk dat we alle procedures van bij het voorschrijven tot bij het toedienen nog eens goed onder de loep moeten nemen en kijken waar er verbetering mogelijk is. En daar zullen wij als sector mee aan de slag gaan."

De feiten in het woonzorgcentrum in Oostrozebeke dateren al van twee jaar geleden, maar uit het recente verslag van de Zorginspectie blijkt nog steeds niet alles in orde te zijn. "Dat is voor mij ook een raadsel", reageert Cloet. "Ik vind dat het woonzorgcentrum in kwestie daar een stukje verantwoordelijkheid ontloopt en ook de hele sector een beetje in zijn onderbroek zet."

Ook Vlaams minister van Welzijn Hilde Crevits (CD&V) haalt aan dat er altijd fouten kunnen gebeuren, maar wil de woonzorgcentra wijzen op hun meldingsplicht. "Ik wil benadrukken dat voorzieningen een heel grote verantwoordelijkheid hebben in dit verband. Ten eerste om ervoor te zorgen dat de medicatie veilig en volgens de regels opgeborgen wordt. Ten tweede, dat er geen foute medicatie toegediend wordt. En ten derde, dat de inspectie of administratie onmiddellijk op de hoogte wordt gebracht bij ernstige incidenten."

Crevits maakte zich eerder al boos dat het Agentschap Zorg en Gezondheid niet op de hoogte was gebracht van wat er zich in Rozenberg had afgespeeld. In Gaerveld was de Zorginspectie de directie van het woonzorgcentrum voor om het incident te melden. 

Het mag in beide woonzorgcentra dan om een probleem met insuline gaan, toch moeten we de gebeurtenissen goed uit elkaar houden, stelt Foulon. "Het lijkt dat wat gebeurd is in Oostrozebeke met opzet is gebeurd. In Hasselt lijkt het eerder een incident te zijn waarbij iets verkeerd is gelopen."

"Het geeft aan dat we met zijn allen heel alert moeten zijn en we voelen denk ik ook wel dat de woonzorgcentra erg onder druk staan. Ik hoop dat we niet met de vinger gaan wijzen naar de woonzorgcentra, maar begrip zullen tonen voor de omstandigheden waarin ze moeten werken", voegt de farmacoloog nog toe.

"Heel veel woonzorgcentra zijn veilige plekken", beklemtoont Cloet. "Als je vragen hebt over het medicatiebeleid of over andere zaken, aarzel dan niet om naar medewerkers te stappen en vraag een uitleg. En laat ons hopen dat we met ons allen in de toekomst nog beter kunnen doen."