Verwarring over insulinedoden in rusthuizen: minister Crevits niet ingelicht door parket

Nadat HLN en VTM Nieuws aan het licht brachten dat in een woonzorgcentrum in Oostrozebeke afgelopen jaren drie mensen vermoord werden door een overdosis insuline en daarnaast nog eens zes moordpogingen gebeurden, ging afgelopen week de bal aan het rollen. Zo bracht deze redactie ook het nieuws dat ook in een rusthuis in Hasselt in mei van dit jaar nog een moordpoging gebeurde met insuline.

In beide gevallen werd het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid niet op de hoogte gebracht van de incidenten. In Oostrozebeke moest de minister het nieuws vernemen via de media. In Hasselt kwamen de Zorginspectie de feiten pas toevallig te weten. De minister werd niet via de rusthuizen geïnformeerd, maar ook niet door het gerecht.

Reden genoeg voor Vlaams minister Crevits om vandaag in het Vlaams Parlement van leer te trekken tegen het gebrek aan respect voor de Zorginspectie. Ze verweet de woonzorgcentra weinig rekening te houden met wat de inspectie vaststelt tijdens controles. Tijdens haar tussenkomst meldde ze ook dat er nog twee andere woonzorgcentra waren die onder verhoogd toezicht staan en waar zich ernstige feiten hadden voorgedaan. In één rusthuis zou het ook om een overlijden gaan na een inspuiting met insuline.

Maar die informatie van Crevits klopt niet. Het blijkt te gaan over woonzorgcentrum Sint-Lambertus’ Buren in Halen. Het parket bevestigt aan onze redactie ook dat er een onderzoek gevoerd is naar een ongewoon overlijden van een bewoonster, maar dat dit onderzoek ondertussen is afgerond. Het zou daar gaan over een natuurlijk overlijden.

Het lijkt erop dat de minister niet goed, of helemaal niet wordt geïnformeerd door het gerecht. Dat kaartte ze ook zelf aan in het Vlaams Parlement vandaag. In een persbericht liet ze nog weten dat er overleg is gestart met de gerechtelijke instanties om op de hoogte te worden gehouden over gerechtelijke onderzoeken in de toekomst. Dat was klaarblijkelijk vandaag nog niet het geval.

Het Agentschap Zorg en Gezondheid liet later op de dag verstaan dat er bij inspectiebezoeken in Sint-Lambertus’ Buren echter ernstige tekorten zijn vastgesteld, zoals een tekort aan verpleegkundig personeel, problemen met de medicatieveiligheid en problemen met de zorgdossiers van bewoners. Het woonzorgcentrum staat daarom bij Zorg en Gezondheid op de lijst van verhoogd toezicht. Er zijn ook beschermende maatregelen opgelegd aan het woonzorgcentrum. Zo is er een tijdelijke opnamestop, moet het wzc minstens wekelijks rapporteren over de genomen acties en moet er een expert aangesteld worden om onder meer de procedures rond medicatieveiligheid en registraties in de zorgdossiers op punt te stellen. Ook moeten maatregelen genomen worden om verpleegkundige permanentie te kunnen garanderen.

Crevits sprak in de commissie ook nog over een “vierde situatie”. “Recent is er door mijn agentschap extra informatie opgevraagd naar aanleiding van een inspectiebezoek waarbij er melding was gemaakt van een ‘ernstige gebeurtenis’ die opnieuw niet door de voorziening werd gemeld. Ook dat maakt deel uit van een gerechtelijk onderzoek”, aldus de minister. Zorg en Gezondheid erkent dat er een melding is gemaakt, maar kan daar nog niets over zeggen omdat het momenteel over weinig gegevens beschikt.

Crevits maakt zich ook zorgen over het medicatiebeleid in de woonzorgcentra. De resultaten van een steekproef die de minister door haar diensten heeft laten uitvoeren, zijn volgens haar alvast “zorgwekkend”.

“Uit die voorlopige resultaten blijkt dat de zorgdossiers in 72 procent van de voorzieningen voldoende bijzonderheden bevat (zoals het geven van medicatie onder toezicht, medicatie die geplet moet worden, nuchter moet gegeven worden of op een afwijkend tijdstip). Dat betekent ook dat het in een kwart van de woonzegcentra niet ok is”, aldus Crevits.

Verder blijkt onder meer dat maar in zes van de tien woonzorgcentra consequent geregistreerd wordt door wie de medicatie is gegeven. “Maar in 42 procent van de gevallen is dat dus niet zo”, dixit minister Crevits. Als het over het toedienen van insuline gaat, blijkt dat bijna de helft van het aantal toegediende eenheden insuline met variabel schema niet consequent wordt geregistreerd.

Minister Crevits noemt de resultaten “problematisch”. Ze vraagt haar diensten nu om een betere opvolging en screening van het medicatiebeleid in de woonzorgcentra. Zo moeten de inspecties van het medicatiebeleid regelmatiger geanalyseerd worden om op die manier “gericht beleid te kunnen voeren”. Ze vraagt tegelijk om de inspectieverslagen meer uit te diepen zodat er een onderscheid kan worden gemaakt tussen meer incidentele menselijke fouten en structurele tekorten.

Bekijk ook: Directie woonzorgcentrum Rozenberg staat voor het eerst familieleden van de bewoners te woord

Lees ook:

Ex-werkneemster woonzorgcentrum Rozenberg doet boekje open: “Zelfs een coronabesmetting mocht hier niet geweten zijn” (+)

Opnieuw moordpoging met insuline in rusthuis met bedenkelijke voorgeschiedenis: parket gaat uit van vergiftiging

Zorginspectie legt Oostrozebeeks woonzorgcentrum tijdelijke opnamestop op na rusthuismoorden: “Ernstige tekorten op het vlak van medicatieveiligheid”