Uroloog Steven Joniau: “Als we straks gemiddeld 100 jaar worden, zal de helft van de witte mannen sterven mét prostaatkanker”

Normaal is een prostaat niet veel groter dan een walnoot. Maar net als neuzen en oren blijft het een leven lang groeien. De meest spectaculaire prostaat die professor Steven Joniau (UZ Leuven) ooit onder handen kreeg, woog 1,5 kilogram. Hij is een Europese autoriteit inzake de ‘wissel’ tussen de teelballen en de blaas. “Oh maar, de prostaat is zoveel meer dan dat”, zegt hij. “Het is én een orgaan én een klier én een spier… en dat alles geïntegreerd in het urologisch systeem.”

Een manusje-van-alles?

“Zonder prostaat zou een man geen kinderen kunnen krijgen. De teelballen produceren dan wel het zaad, de prostaat maakt het transport én het voedsel voor die zaadcellen. 90 tot 95 procent van het ejaculaat is prostaatvocht. Vraag maar aan je vader, nonkels of andere kennissen die een vasectomie ondergingen. Als zij klaarkomen, is hun ejaculaat onveranderd.”

Dat is… niet bepaald een onderwerp dat je zomaar even vlot aansnijdt, maar duidelijk is wel dat het een polyvalent ding is voor wat eruitziet als een vlezige walnoot.

“Bij jou is het vermoedelijk nog een walnoot (onze reporter is 34 jaar, red.). Maar je prostaat groeit een leven lang. En vanaf je 50ste wordt die groei merkbaar. Omdat de prostaat rond de plasbuis zit, zal die groei op een bepaald moment druk veroorzaken. Daarom dat oudere mannen vaak moeilijker plassen.”

LEES OOK. Van borst tot prostaat: welke gezondheidsscreenings hebben meeste nut? En vanaf welke leeftijd?

Wie prostaat zegt, zegt prostaatkanker. Maar wat kan er nog allemaal misgaan?

“Het voornaamste is goedaardige prostaatvergroting. Het is volkomen normaal dat je prostaat groter wordt naarmate de leeftijd vordert. Het leidt tot de ‘oude mannetjes’-aandoening. Die plassen niet meer, maar druppelen. Tegen dat ze klaar zijn, staan er drie anderen te wachten op hun beurt. Dan is er ook de acute prostaatontsteking. De plasbuis staat in verbinding met de buitenwereld en is niet steriel. Er kan dus een bacterie in terechtkomen die een ontsteking veroorzaakt. Die is bijzonder pijnlijk, je krijgt er 40 graden koorts van, én die ontsteking kan ook chronisch zijn. Dat zien we dan aan verhoogde PSA-waarden.”

(lees verder onder de foto)

PSA staat in mijn woordenboek als public service anouncement, maar in deze context is het…

“Prostaat specifiek-antigen. Dat eiwit speelt een belangrijke rol in de voortplanting: als een man net is klaargekomen, is het sperma erg kleverig. Viskeus. Dat heeft als doel dat het niet meteen uit de vrouw loopt na de daad. Maar na een tijd moet het vloeibaar worden, anders kunnen de zaadcellen geen kant op. Daarvoor dient PSA, het maakt sperma vloeibaar, zo’n vijf minuten na de ejaculatie. Dat is overigens iets wat vrij weinig mannen weten. Zo moet je na een vasectomie een staal inleveren ter controle om zeker te zijn dat alles goed is gegaan. Dat staal mogen mannen thuis produceren en naar het ziekenhuis brengen. Veel van hen staan hier dan met dat potje met vloeistof en vragen of er iets mis is met hun zaad.” (lacht)

“Maar PSA is ook een belangrijke barometer inzake prostaatkanker. De prostaatkliertjes die PSA afscheiden, lekken een heel klein beetje in het bloed. Een verhoogde PSA-waarde kan wijzen op problemen met de prostaat. Hoe ouder je bent, hoe groter je prostaat en dus hoe meer weefsel er is dat PSA produceert. Maar als er sprake is van kanker, zit je met cellen die in het wilde weg groeien. Die respecteren de barrières niet en dumpen grote hoeveelheden PSA in het bloed. Vroeger was een hoge PSA-waarde vanaf je 50ste meteen een alarmsignaal. Vandaag weten we beter.”

LEES OOK. Nieuwe radioactieve behandeling voor uitgezaaide prostaatkanker in Jessa Ziekenhuis

Hoe dan?

“Wel, prostaatkankers zijn als vissen in een vijver. Elke kanker is een vis. Het gros van die vissen zijn goudvisjes, maar hier en daar zit een snoek.”

De goudvissen zijn kankers die niet kwaadaardig zijn?

“Deels. Prostaatkanker is een trage kanker. En het gros van de prostaatkankers zal nooit ernstig genoeg worden om de patiënt te doden. Dat zijn de goudvissen. De snoeken zijn de agressieve tumoren die potentieel levensbedreigend zijn. En in de jaren 90 was een verhoogde PSA-waarde automatisch een aanleiding tot een biopsie. Weliswaar gebeurt die onder verdoving, maar het is een hoogst onaangename procedure. Een fijne naald moet door de wand van de endeldarm om zo weefsel te plukken van de prostaat. Dat protocol leidde tot de ontdekking van heel wat prostaatkankers die eigenlijk beter niet ontdekt waren. Er werd in het wilde weg gevist.”

Hoe moet het dan wel?

“Intussen hebben we extra filters ingebouwd vooraleer we overgaan tot een biopsie. Bij een verhoogde PSA-waarde zal eerst de leeftijd in rekening gebracht worden. Vervolgens zal een uroloog via een rectaal touché checken hoe groot je prostaat is.”

“Dagelijks sterven er vijf mannen aan prostaatkanker. Was dat in het verkeer, het kot was te klein”

Steven Joniau

Professor in de urologie

Dat is de vinger waar zovelen angst voor hebben. Waar dient dat touché eigenlijk voor?

“In de eerste plaats om te checken hoe vergroot een prostaat is en of er oneffenheden zijn die zouden kunnen wijzen op tumoren. Blijkt de prostaat ‘normaal vergroot’ en conform de hogere PSA-waarden? Dan mag je naar huis. Bij twijfel zullen we nog een echo nemen om de exacte grootte van de prostaat in kaart te brengen. Is er nog twijfel, dan volgt een MRI-scan. Pas als die zorgwekkende zaken aan het licht brengt, zullen we overgaan tot een biopsie. Uit de praktijk en onze cijfers blijkt dat we op die manier heel wat snoeken vinden zonder al te grote bijvangst.”

(lees verder onder de foto)

Maar wat is er nu zo erg aan kanker vinden die je ongemoeid kan laten? Je kan toch niet voorzichtig genoeg zijn als het op kanker aankomt?

“Overdiagnosticeren leidt tot overbehandelen. Als je te horen krijgt dat je kanker hebt, is je eerste reflex: Haal het weg en zo snel als mogelijk. Maar prostaatbehandelingen hebben nevenwerkingen. Onder andere incontinentie en erectiestoornissen. Als je de prostaat verwijdert, moeten mannen leren hun bekkenbodemspieren te gebruiken om hun plas op te houden. En inzake die erectie: als we moeten overgaan tot het verwijderen van de prostaat, doen we er alles aan om de erectiezenuwen ongeschonden te laten. Maar als we er laat bij zijn, is er soms geen andere mogelijkheid die mee te verwijderen.”

Dan zijn mannen voor de rest van hun leven impotent?

“Niet per se. Er zijn oplossingen. Die zenuwbanen prikkelen de zwellichamen om in actie te treden. Zijn die zenuwen weg, dan is een erectie onmogelijk. Maar de signaalstoffen die zenuwen afgeven, kan je extern toedienen. Door een heel fijne naald met een paar druppels vloeistof die je in de penis moet prikken.”

En ze zeggen dat romantiek dood is.

“Nu, voor veel mannen op leeftijd is die erectie geen prioriteit meer. De eerste prioriteit is maken dat de kanker geen doodsvonnis wordt. De tweede is niet incontinent worden. En dan pas de erectie. We hebben begeleidende seksuologen die koppels in die situatie kunnen helpen om hun seksleven anders in te vullen. Mits wat oefening kan je ook met een slappe penis een orgasme krijgen. Die zenuwen lopen niet langs de prostaat en zijn ook in niet-erectiele toestand te stimuleren.”

LEES OOK. Welkom in ‘café prostaat’, waar Johan met lotgenoten praat over het grootste mannentaboe

Een studie van het Britse National Institute for Health and Care Research stelt dat veel prostaatbehandelingen onnodig zijn.

“De geesten zijn daarin gerijpt. Het is een beetje een overdrijving, maar vroeger was een afwijkend hoge PSA-score genoeg om de prostaat te verwijderen. Maar zo’n protocol gaat voorbij aan de nevenwerkingen. Vandaag wordt er conservatiever behandeld.”

Dat moet u even toelichten.

“Bijvoorbeeld: een tumor die vroeger stante pede verwijderd zou worden, zullen we – indien mogelijk – bestralen en ‘resetten’. De tumor hoeft niet helemaal te verdwijnen, het volstaat om die nét genoeg te doen krimpen opdat die nooit levensbedreigend zou worden.”

Dus, als een patiënt nog zo’n 20 jaar te leven heeft, is het genoeg om de tumor te behandelen zodat die pas binnen een theoretische 30 jaar gevaarlijk gaat worden?

“Kort door de bocht: ja. En op die manier vermijd je alle nevenwerkingen van een operatie. Er zijn ook bepaalde types kanker die we kunnen ‘stilleggen’ met hormoontherapie. Tumoren hebben testosteron nodig om zich te ontwikkelen. Als je dat tempert, rem je de groei af.”

(lees verder onder de foto)

Is het door deze nieuwe behandelingsfilosofie dat men zegt dat meer mannen ‘mét’ dan ‘áán’ prostaatkanker sterven?

“De statistische regel voor witte mannen is eenvoudig: deel je leeftijd door twee en dat is het percentage dat prostaatkanker heeft. Ik ben 52 jaar oud, dus als ik morgen sterf en er wordt een autopsie uitgevoerd, dan is er een risico van 26 procent dat er kanker wordt aangetroffen in mijn prostaat. Gemiddeld wordt een man in België om en bij de 80 jaar. 40 procent van hen zal sterven mét prostaatkanker. Als we straks gemiddeld 100 jaar worden, zal de helft van de witte mannen sterven mét prostaatkanker. Dus er zit een kern van waarheid in dat riedeltje, maar het gaat voorbij aan het feit dat er dagelijks vijf mannen overlijden aan de gevolgen van een agressieve prostaattumor. Waren dat vijf verkeersdoden per dag, dan was het kot te klein. Het is mij een raadsel waarom we dat aanvaardbaar vinden.”

“Prostaatkanker is een kanker die weinig awareness geniet. Buiten ‘Movember’: ken je nog een initiatief dat het onder de aandacht brengt?”

Steven Joniau

Professor in de urologie

Waarom worden die richtlijnen niet aangepast?

“Dat moet je aan de huisartsenkringen vragen. Maar ik versta dat ze niet tuk zijn op algemene screening van de populatie. Daar is zeker iets voor te zeggen, maar een PSA-test vanaf 50 jaar, zeker bij mannen bij wie er familiale antecedenten zijn van prostaat- of andere kankers, kun je moeilijk ‘algemene screening’ noemen. Die terughoudendheid stamt af van het feit dat we in het verleden té snel en té veel behandeld hebben. Het klopt dat een groot deel van de patiënten sneller zal sterven aan ouderdom dan aan die kanker. Maar alsnog missen we nu te veel agressieve gevallen.”

Maar u zei net dat die meer verfijnde opsporingsmethode – van touché tot MRI en dan pas een biopsie – het gros van snoeken eruit haalt?

“PSA-tests zijn eenvoudige bloedtests die amper 10 euro kosten. Maar sommige huisartsenkringen hebben richtlijnen om patiënten af te raden zulke tests te ondergaan. Ik heb patiënten die bij verschillende huisartsen zijn moeten gaan leuren eer die zo’n test wilde afnemen. Om die reden stuiten we nog vaak op kankers die al veel te ver gevorderd zijn. Dat is het leeuwendeel van die vijf mannen per dag die overlijden aan prostaatkanker. Het is ook een kanker die weinig awareness geniet. Buiten ‘Movember’: ken je nog een initiatief dat prostaatkanker onder de aandacht brengt?”

U hebt een punt, want de statistieken zijn navenant. Gemiddeld krijgen 10.000 mannen jaarlijks de diagnose. Het Kankerregister voorspelde dat in 2022 ruim 12.000 mannen de diagnose gekregen zouden hebben.

“Vermoedelijk is er een inhaalbeweging bezig na corona. Naar de uroloog gaan en je prostaat laten checken, was voor veel mannen toen geen prioriteit. Maar het aantal prostaatkankers heeft het aantal borstkankers ingehaald. Het is niet ondenkbaar dat dat permanent is. In het Verenigd Koninkrijk is het al zo ver.”

Tot slot: veel masturberen zou goed zijn voor de prostaat?

“Er zijn studies die stellen dat regelmatig zaad lozen goed zou zijn ter preventie. Dat mag alleen of met een partner. Maar dan moet je er op jonge leeftijd mee beginnen. Midden de 40 plotsklaps dagelijks masturberen of heel veel van bil gaan, gaat weinig zoden aan de dijk brengen. Maar eigenlijk is mijn belangrijkste advies aan alle mannen: praat erover. Om het voor lotgenoten bespreekbaar te maken, maar ook opdat meer mannen op de hoogte zouden zijn van hun genetische aanleg. Er is een verband tussen prostaatkanker en het BRCA-gen dat leidt tot borstkanker bij vrouwen. En voor vrouwen is het heel gewoon om te praten over hoe ze hun borsten regelmatig checken op knobbels of waarom mammografieën levensreddend kunnen zijn. Bij mannen ligt dat veel moeilijker. Prostaatproblemen ervaren ze heel vaak als een aanslag op hun mannelijkheid. Dat is niet zo, zeker met de behandelingsprotocollen van nu. Met een open conversatie, meer awareness en een iets vlottere toegang tot PSA-tests kunnen we die vijf overlijdens per dag terugdringen.”

LEES OOK. Hoe ontstaat narcisme? En hoe leef je ermee? “Met ouder worden kunnen narcisten in de problemen komen”