‘Wie niet stopt met roken, krijgt geen nieuwe long’: longartsen over vapen, vaccins en medische vooruitgang

“U maakt een reeks over langer leven en dat is inderdaad een grote wens die veel mensen hebben”, zegt Wim Janssens. “Maar ik vind een ethisch debat over kwaliteit van leven even belangrijk. We moeten ons de vraag durven te stellen of we sommige mensen niet te lang in leven houden. Moeten wij op elk moment alles aanbieden voor elke patiënt? Die vraag mogen we niet uit de weg gaan. Als artsen zijn wij het gewoon om keuzes te maken. Voor longtransplantaties in het UZ Leuven bijvoorbeeld: er zijn misschien honderd donoren per jaar maar een veelvoud aan kandidaten. Uiteraard selecteer je uit die groep de patiënten met de beste prognose na transplantatie.”

“Meestal is er bij patiënten en familie een fundamenteel vertrouwen in de arts”, vult Eva Van Braeckel aan. “Maar tijdens de covidpandemie kraakte dat soms een beetje, had ik de indruk. Wij kregen op een bepaald moment een patiënt van 93 jaar oud binnen van wie de familie al op weg naar het ziekenhuis aandrong om nog alles uit de kast te halen om hem te redden. Zo’n vraag hadden wij nooit eerder gehad. Wij zijn het inderdaad gewoon om keuzes te maken in het belang van de patiënt zelf, die meestal een kwaliteitsvol leven vooropstelt. Wie doorgedreven intensieve zorg ondergaat, moet nog de kracht hebben om te kunnen revalideren, anders verleng je alleen de lijdensweg voor patiënt en familie.”

Eva Van Braeckel en Wim Janssens zijn allebei professor en longarts, respectievelijk aan de universiteiten en universitaire ziekenhuizen van Gent en Leuven. Ze stonden allebei op de eerste rij toen de pandemie over ons heen denderde – een ongeziene catastrofe, die nog niet helemaal verwerkt is, zeggen ze. Maar een grondig gesprek met longartsen moet natuurlijk beginnen bij kanker, tabak en – ook de schoolgaande jeugd mag meelezen – het ogenschijnlijk bijzonder hippe vapen, dat onze steden naar aardbei doet geuren.

Maakt kanker de meeste doden in uw domein?

Janssens: “Ja, longkanker is nog altijd de dodelijkste vorm van kanker. Er is wel een sterke evolutie aan de gang wat betreft behandeling. De sterftecijfers dalen. Al worden die helaas gecompenseerd door andere, nieuwe longaandoeningen, waarvan covid de recentste is.”

Is roken altijd de oorzaak van longkanker?

Janssens: “Nee, zo simpel is het toch niet. Uiteraard hebben de meeste patiënten gerookt. Rokers hebben, over hun hele leven bekeken, een kans van 10 procent om longkanker te krijgen. Dat lijkt weinig, maar roken veroorzaakt ook veel andere ziektes en kankers. Een gezonde roker bestaat niet. Maar een deel van de mensen met longkanker, vooral vrouwen, heeft nooit gerookt. Die lijden aan een specifiek type longkanker, waarvan we de oorzaak nog niet goed kennen. Recent onderzoek wijst in de richting van luchtvervuiling.”

Van Braeckel: “Behalve van longkanker zijn roken en luchtverontreiniging de oorzaak van veel andere problemen, dat zullen de cardiologen die u gaat interviewen u wel kunnen vertellen. Nierproblemen ten gevolge van roken worden ook onderschat.”

Janssens: “Bij die luchtverontreiniging zou het vooral om dieselpartikels gaan, volgens dat recente onderzoek. Ook dieseldeeltjes kunnen longkanker veroorzaken. Dat wagens nu allemaal elektrisch worden, is ook in dat opzicht een goede zaak. Vlaanderen is in Europa een zwarte vlek, met een dicht wegennetwerk. De longkankers die door vervuiling worden veroorzaakt, nemen proportioneel enorm toe.”

Van Braeckel: “Een onderschat, of weinig bekend probleem dat wél veroorzaakt wordt door roken, is wat wij COPD noemen: chronic obstructive pulmonary disease, chronisch obstructieve longziekte. Een van de belangrijkste doodsoorzaken wereldwijd, en ook in ons land. Dat is een van Wims specialiteiten.”

Hoeveel mensen lijden eraan?

Janssens: “Zowat 800.000 Belgen. De drie belangrijkste symptomen zijn kortademigheid, hoesten en slijmproductie. De kans dat je herstelt, is relatief klein. Een kwart van de rokers ontwikkelt die chronische longziekte. Toch is COPD onbekend bij de bevolking, en zijn er veel patiënten die we niet vaak zien. Soms zijn ze te kortademig om nog buiten te komen of naar de dokter te gaan. Vaak zitten ze met een schuldgevoel, omdat ze roken. Maar die mensen belanden wel massaal in onze ziekenhuizen.”

Wanneer?

Janssens: “Als ze een infectie oplopen. Dat gaat om 30.000 opnames per jaar, 10 procent overleeft het niet. Dat zijn hallucinante cijfers. En veel kunnen we nog niet doen. Het is belangrijk om die chronische obstructie van de longen tijdig te detecteren, en dan in de eerste plaats patiënten aan te sporen om te stoppen met roken. Er sterven in ons land dagelijks vijftig mensen aan de gevolgen van roken, en er komen elke dag veertig nieuwe rokers bij. Er is nog veel werk aan de winkel.”

Ik heb 25 jaar gerookt en ben 20 jaar geleden gestopt. Zijn mijn longen nu weer de oude?

Janssens: “Daarop bestaat geen eenduidig antwoord. Bij COPD is de kans klein dat je ooit nog herstelt. En het zou kunnen dat die symptomen bij u nog moeten opduiken. Als je ouder wordt en je longfunctie vermindert, kun je nog altijd symptomen van COPD krijgen. Zelfs 20 jaar nadat u gestopt bent met roken, kunt u nog ziek worden. U bent nog niet geheel gevrijwaard.”

Van Braeckel: “Maar het is goed dat u gestopt bent en het heeft altijd zin om te stoppen, om meer schade te voorkomen. Er zijn rokers die nooit manifeste schade oplopen, maar daar zou ik niet op rekenen. Het is mogelijk om lang te roken zonder opvallende klachten.”

Janssens: “De longen hebben een enorme reservecapaciteit. Daarom duurt het vaak zo lang voor mensen zich eens laten nakijken bij de dokter. Ze voelen niets, en als ze iets voelen, is het te laat.”

Van Braeckel: “Het ergste is als je jong begint te roken, op een moment dat de longen nog in volle ontwikkeling zijn – dat is zo tot je begin 20 bent. Dat geldt ook voor de hersenen en hun gevoeligheid voor verslaving. Wat ons als long­artsen momenteel veel zorgen baart, zijn jongeren die vapen.”

Is dat even schadelijk als roken?

Van Braeckel: “De gevolgen op lange termijn kennen we nog niet. Maar het is verslavend, vanwege de hoge dosissen nicotine. Op sigarettenpakjes staan afschrikwekkende foto’s, maar dat vapen is een soort lifestyle die wordt gepropageerd met geurtjes en bloemetjes. En jongeren zijn dé doelgroep.”

Kan het een opstap zijn naar echte sigaretten?

Janssens: “Vapen kan voor jongeren een opstap zijn naar roken: daar zijn argumenten voor. Ik zou het ook niet als rookstopmiddel gebruiken, alleen bij zeer zwaar verslaafden, onder medische begeleiding. Ik vind het onwezenlijk dat we zo tolerant blijven voor tabak. Er zijn nog altijd een miljoen Belgen van 15 jaar en ouder die roken. De overheid mag agressiever optreden: een verbod op alle openbare plaatsen, ook op caféterrassen moet zo’n verbod komen. En tabak moet nog véél duurder worden. Zo duur dat mensen echt zullen beginnen na te denken.”

Van Braeckel: “En we moeten er alles aan doen opdat jongeren niet starten. We waren juist zo goed bezig, er was de jongste jaren een positieve evolutie, vooral bij meisjes. Maar door nu te vapen, dreigen jongeren straks weer meer te roken. Een lessenpakket in scholen zou geen overbodige luxe zijn. Jongeren moeten weten dat vapen niet onschadelijk is.”

Janssens: “We zien dat zulke campagnes vooral aanslaan in kringen van hoger opgeleide mensen. Het grootste deel van harde rokers zit bij de lager opgeleiden. Daar wordt roken bijna familiaal overgedragen en is het heel moeilijk om met campagnes te sensibiliseren.”

Van Braeckel: “Het idee van een rookvrije generatie, door de leeftijdsgrens altijd maar aan te passen, zodat wie nu geboren wordt nooit meer zal kunnen roken: dat is geweldig. In Nieuw-Zeeland heeft men dat al in beleid omgezet.”

Janssens: “En je ziet daar nu al de resultaten. Daar moeten we inderdaad naartoe.”

Welke andere doodsoorzaken ziet de longarts?

Van Braeckel: “Infecties, uiteraard. Wereldwijd is tuberculose nog altijd een grote killer, bij ons in veel mindere mate. Maar andere longinfecties blijven een groot risico. Wie in een ziekenhuis wordt opgenomen, kan zo’n infectie oplopen – bijvoorbeeld doordat er bij beademing een buisje in de luchtwegen werd gebracht. Wat ook vaak gebeurt, typisch bij ouderen of patiënten met een gedaald bewustzijn, is dat speeksel in de longen terechtkomt.”

Stik je dan?

Van Braeckel: “Nee, dat niet. Maar zo komen kiemen die normaal gesproken in de mond thuishoren, in de longen terecht. Soms kan dat geen kwaad, soms krijg je daardoor een longontsteking.”

Janssens: “Een deel van de mortaliteit bij alzheimer zal wellicht worden veroorzaakt door een longontsteking die niet meer behandeld wordt.”

Van Braeckel: “Patiënten die met een longontsteking in het ziekenhuis moeten worden opgenomen, hebben een kans op de tien om eraan te sterven. Als je op intensieve zorg belandt met een longontsteking: 20 tot 30 procent. Een belangrijk deel van deze longontstekingen wordt voorafgegaan door een ernstige griep, waardoor de longen gevoeliger zijn voor de pneumokokkenbacterie. Die vormt nog steeds de belangrijkste oorzaak van longontsteking en complicaties daarvan.”

Wie is daar vooral vatbaar voor?

Van Braeckel: “Jonge kinderen, oudere mensen en mensen met onderliggende chronische aandoeningen, inclusief roken en alcoholmisbruik. De doodsoorzaak bij een klassieke longontsteking is vaak gelinkt aan hart- en vaatcomplicaties of een beroerte. Doordat het lichaam hevig reageert op de ontsteking, kunnen hartritmestoornissen of een hartinfarct optreden, of bloedklontertjes in de hersenen ontstaan.”

Hoeveel doden maakt griep per jaar?

Janssens: “Er vallen een paar duizend doden per seizoen. Iedereen heeft evenveel risico om griep te krijgen. Hoe erg het wordt, hangt mee af van de hoeveelheid viruspartikels die je binnen krijgt. Soms kan griep ook bij jonge twintigers bijzonder heftig zijn. Zo fulminant dat ze op intensieve zorg belanden en van de ene complicatie in de andere terechtkomen.”

Van Braeckel: “Bij elke infectie spelen drie factoren een rol. De intrinsieke virulentie van het micro-organisme, de mate van kwaadaardigheid, zeg maar. De hoeveelheid microben die je inademt. Dat was bij covid ook zo. We zagen vrij snel dat mensen die binnen het gezin besmet waren geraakt, zieker werden dan mensen die het virus op het werk hadden opgedaan. Logisch: je ademt meer virus in van je huisgenoten dan van je collega’s. De onderliggende immuunstatus van de patiënt is de derde factor. Maar daarmee kan het twee kanten op.”

Hoe bedoelt u?

Van Braeckel: “Het afweersysteem moet goed afgesteld zijn, zeg maar. Het moet adequaat reageren, maar ook niet te fel. Bij een te hevige immuunrespons kun je juist nog veel zieker worden. Daarvan was covid een voorbeeld. De ernstige longproblemen bij sommige patiënten tijdens de eerste golven van de pandemie waren een overreactie van het immuunsysteem.”

Hebben artsen de pandemie al verwerkt?

Van Braeckel: “We zijn er nog altijd mee bezig. We hebben dit weekend een colloquium van longartsen, en het zal zeker nog een belangrijk gespreksonderwerp zijn. Longartsen waren vaak stille werkers die je niet veel hoorde, omdat ze met hun laarzen op het terrein stonden.”

Janssens: “De schok was ongezien. Ook omdat de dagelijkse zorg plotseling niet meer kon doorgaan. Alle artsen en verpleegkundigen hebben een pandoering gekregen, ook op intensieve zorg, ook de huisartsen. We hadden geen houvast, geen behandeling, en bij de patiënten waren verrassend veel jonge mensen die snel naar intensieve zorg moesten.”

Van Braeckel: “En het waren niet zozeer onze klassieke longpatiënten die meer gevaar liepen, maar mensen met onderliggende aandoeningen als obesitas, diabetes, hart- en vaatziekten. Maar ons personeel was snel mee, we hebben onmiddellijk de protocols gebruikt die we kennen van andere infecties, zoals tuberculose. Mondmaskers waren voor ons bijvoorbeeld een absolute no-brainer.”

Heeft het niet te lang geduurd voor de medische wereld toegaf dat het SARS- CoV-2-virus zich via de lucht verspreidt, en dat luchthygiëne belangrijker is dan handhygiëne?

Van Braeckel: “Of een virus airborne is, zoals dat heet als het via de lucht wordt overgedragen, is heel moeilijk om aan te tonen. Maar wij hebben er in ons ziekenhuis van meet af aan rekening mee gehouden, onder meer door maskers te dragen.”

Janssens: “Het was kiezen en schipperen in het begin. Maar wij wisten zeker ook meteen dat maskers nodig waren. Elke extra beschermingslaag is goed. Het niveau van ziektelast is nu weer op een aanvaardbaar niveau. Maar bij chronische longpatiënten is de angst om besmet te worden met covid en andere infecties nog altijd sterk. Veel oudere mensen zijn ook voorzichtiger met het opvangen van zieke kleinkinderen, uit angst voor besmetting.”

Van Braeckel: “Logisch. In het Verenigd Koninkrijk heeft men vastgesteld dat het aantal longontstekingen bij zestigplussers toeneemt tijdens schoolvakanties. De uitleg ligt voor de hand: kinderen zijn vaak dragers van pneumokokken. Oudere mensen met griep of onderliggende aandoeningen zijn er vatbaar voor.”

Janssens: “Ook bij covid waren kinderen dragers van het virus, vaak ook als ze niet ziek waren. Maar waren ze ook de verspreiders? Het is erg moeilijk om dat zwart-op-wit te bewijzen.”

Van Braeckel: “Die discussie is nog niet afgesloten. Er lijkt trouwens een zeker verschil te bestaan tussen de verschillende varianten: de ene werd makkelijker overgedragen door kinderen dan de andere. Hoe dan ook waren de vaccins een gamechanger. Ik had nooit durven hopen dat er zo snel zulke goede vaccins zouden zijn. De covidvaccins zijn de efficiëntste respiratoire vaccins die we nu hebben. Het is wel goed om te weten dat we vaccineren om mensen te beschermen tegen infectie, ziekte en overlijden. Niet tegen transmissie.”

Maar het covidvaccin werkt beter dan het griepvaccin?

Van Braeckel: “Eigenlijk wel. Voor de griep zijn we nog op zoek naar de heilige graal, het vaccin dat ook kruisbescherming tegen nieuwe varianten biedt. Het probleem daar is ook dat oudere mensen minder goed reageren op het vaccin. We hebben nog nood aan nieuwe methodes om een efficiëntere immuunrespons op te wekken. Toch blijft griepvaccinatie absoluut aangewezen voor risicopatiënten.”

Wat weten we al over long covid?

Van Braeckel: “Dat valt buiten ons onderzoeksgebied, omdat het geen longprobleem is, maar een systemisch probleem. Een recente studie brengt het in verband met de mitochondriën.”

Janssens: “Dat zijn de energiefabriekjes van de menselijke cellen. Als die verstoord raken door infectie met covid, verstoren ze ook je energie en raak je sneller vermoeid. Er zijn andere virussen waarbij we iets vergelijkbaars zien – soms mondt een infectie uit in het chronischevermoeidheidssyndroom. Bij griep komt dat voor. Maar we zien het veel vaker bij covid. En het is zeer moeilijk te onderzoeken, omdat er zoveel factoren vermoeidheid kunnen veroorzaken bij mensen. Het is moeilijk om daaruit één factor te isoleren.”

Van Braeckel: “Nog iets anders dan long covid is longschade op lange termijn. Wim en ik hebben daar onderzoek naar gedaan, bij patiënten die in Leuven en Gent tijdens de eerste en tweede golf van de pandemie langdurig werden opgenomen op intensieve zorg of de afdeling longziekten. En eigenlijk viel die longschade goed mee.”

Janssens: “Klopt. We zagen soms heftige ziektebeelden op intensieve zorg, en er zijn littekens op de longen die niet meer verdwijnen, maar toch verbaast het recuperatievermogen ons wel. Na drie maanden zagen de longen van veel patiënten er bijna normaal uit. Opnieuw blijkt daaruit dat een long kan herstellen, zoals dat na een rookstop deels mogelijk is. De longen bevatten stamcellen die reparatiewerk verrichten. Helaas weten we nog niet genoeg over dat systeem om het zelf in gang te kunnen zetten.”

Van Braeckel: “Een positief gevolg van de pandemie, als ik dat zo mag zeggen, is dat de aandacht voor respiratoire infecties enorm is toegenomen. Dankzij de technologie van de covidvaccins zijn er nu ook drie vaccins beschikbaar tegen RSV, een virus dat bij jonge kinderen, ouderen en mensen met onderliggende aandoeningen nog vaak aanleiding geeft tot ziekenhuisopname.”

Wat is RSV precies?

Van Braeckel: “Het respiratoir syncytieel virus. Het legt de trilhaartjes in de luchtpijp lam, en kan tot ademnood leiden. Een typisch symptoom is een felle prikkelhoest. Een van deze vaccins wordt nu ook aan zwangere vrouwen aangeraden.”

Janssens: “Het wordt alleen nog niet terugbetaald.”

Van Braeckel: “En dat is heel jammer, want het kost 180 à 200 euro per stuk. Daar wringt het schoentje, want veel mensen kunnen zich dat niet permitteren. Er zijn ook goede vaccins tegen pneumokokken, waarmee we veel longontstekingen zouden kunnen voorkomen, maar ook die worden niet voor alle risicopatiënten terugbetaald en kosten zo’n 70 euro. Ook jammer, want de patiënten zijn vaak mensen die in sociaal moeilijke omstandigheden leven. Zij zullen vaccins niet zelf betalen. Alleen het griepvaccin is gratis. En de covidvaccins uiteraard.”

Janssens: “Wij zetten te weinig in op preventie. Voor mensen met chronische longobstructie, die het risico lopen met een infectie in het ziekenhuis te belanden, zijn gratis vaccins belangrijk. Ze deden vroeger ook vaak jobs waarbij ze werden blootgesteld aan toxische dampen, op vervuilde plekken, of in slecht verluchte plaatsen. Nu wonen ze dikwijls in drukke steden met veel verkeer en luchtverontreiniging.”

Van Braeckel: “Idem voor preventie van antimicrobiële resistentie. Resistentie tegen antibiotica en andere anti-infectiemiddelen wordt vaak de stille pandemie genoemd, met een sterk toenemende mortaliteit wereldwijd. Er zijn dringend meer middelen nodig om de ontwikkeling van nationale richtlijnen voor de behandeling van infecties te ondersteunen, en om een rationeel antibioticabeleid te promoten.”

Hoe zit het met astma?

Janssens: “Dat is geen grote doodsoorzaak meer. In België zullen vorig jaar ongeveer 150 mensen aan astma zijn overleden. Vroeger zag de longarts van wacht vooral patiënten met een acute opstoot van astma, maar nieuwe medicatie met steroïden via inhalatoren hebben die ziekte een serieuze klap gegeven. Astma is behandelbaar, bijna geneesbaar geworden. In 95 procent van de gevallen kun je een normaal leven leiden, zelfs topprestaties leveren.”

En asbest? Maakt dat nog veel slachtoffers?

Janssens: “Gelukkig zijn we ons nu bewust van het gevaar. Vroeger stierven mensen door asbes­tose, een ziekte met verlittekening van de long, die je krijgt door blootstelling aan grote hoeveelheden asbest. Wat we vandaag spijtig genoeg nog regelmatig zien, zijn mensen die ooit werden blootgesteld aan kleine hoeveelheden asbest, en die zo vezeltjes in hun longen hebben gekregen. Die vezels blijven voor altijd in de long aanwezig en zijn triggers voor de ontwikkeling van tumoren, zoals longvlieskanker. Dat is dus geen asbestose, maar een door asbest geïnduceerde tumor van het longvlies.”

Van Braeckel: “Het is erg belangrijk om asbestverwijdering uit gebouwen veilig en professioneel aan te pakken en patiënten met bekende blootstelling goed op te volgen.”

Mag ik eens een zijstraat inslaan: hoe cruciaal is goed ademen? Wie te oppervlakkig ademt, dus niet met de buik, kan gevoelig zijn voor hyperventilatie.

Van Braeckel: “Klopt, vaak belanden mensen met hyperventilatieklachten bij de longarts. Het gevoel kan beangstigend zijn. Doordat je oppervlakkig ademt, krijg je te veel zuurstof en te weinig koolzuur in het bloed, en kun je tintelingen in tenen en vingers krijgen, maar ook pijn op de borst. Mensen denken dan dat ze doodgaan.”

Maar dat is behandelbaar.

Van Braeckel: “Je kunt bij een kinesist of psycholoog de juiste ademhalingstechnieken leren. Ik stip nu graag een stokpaardje van mij aan: het belang van correct hoesten.”

Hoe hoest ik correct?

Van Braeckel: “Mensen willen natuurlijk graag van hun hoest af. In de apotheek zult u nog altijd verschillende siropen vinden om de hoest te verzachten. Maar geen enkele longarts zal u die voorschrijven, tenzij de nachtrust ernstig verstoord is. Hoesten heeft een functie: er zit iets in uw longen dat er niet hoort te zitten en eruit moet. Een prikkelhoest kan vervelend zijn, maar mensen die last hebben van moeilijk ophoestbare slijmen, kunnen bij een ademhalingskinesist correct leren hoesten. Die slijmen moeten eruit. Anders vormen ze de voedingsbodem voor de ene infectie na de andere.”

Janssens: “Hoesten heeft een functie, en dus moet je dat niet blokkeren. Alleen bij een hoest die chronisch en storend wordt, is behandeling aangewezen. Men zoekt manieren om de hoestreceptoren in de zenuwbanen lam te leggen. Middelen zoals codeïne en morfine hebben veel neveneffecten, waaronder verslaving.”

Hoe gaat het met de behandeling van mucoviscidose?

Van Braeckel: “Daar mogen we echt van een revolutie spreken. Voor het eerst hebben we een behandeling die de oorzaak aanpakt, nog niet op genetisch niveau, maar dat wordt de volgende stap. Maar we kunnen nu al bij 85 tot 90 procent van de patiënten het defecte eiwit herstellen, zelfs bij patiënten in een ver gevorderd stadium. Het enige probleem is dat de behandeling veel kost: 15.000 euro per maand per patiënt, levenslang. En er zijn in België zo’n 1.400 patiënten geregistreerd. De terugbetaling is wel hartverwarmend.”

Janssens: “Wat astma en mucoviscidose betreft spreken we over een revolutie. We genezen nu wat tien jaar geleden onmogelijk was.”

Maar opletten dat we niet té lang leven dus?

Janssens: “We moeten kwaliteitsvol langer leven. Ik focus sterk op revalidatie, zowel tijdens de opname als nadien. Mensen moeten ook nog kúnnen herstellen na ingreep of behandeling, zeker na een langdurig verblijf op intensieve zorg. Het inschatten van herstelpotentieel is niet gemakkelijk en gebeurt best voor de interventie op basis van objectieve criteria. Wie niet stopt met roken, krijgt geen nieuwe long, dat is een no-brainer. Die persoon zou na de transplantatie meteen hervallen. We nemen zulke beslissingen in teamverband. Dat is soms hard voor het individu, maar verdedigbaar als arts. Als je echt moet kiezen, kies je voor de patiënt met de beste kansen.”

Volgende week: Oncoloog Sylvie Rottey (UZ Gent) en onderzoeker Evelien Smits (UA) over kanker en het heel hoopgevende onderzoek naar nieuwe behandelingen.