‘Pancreaskanker noemen we soms de ‘silent killer’. Net zoals bij longkanker merk je pas heel laat dat er iets aan de hand is’: experts over kanker

“Twintig jaar geleden dachten we dat we tien jaar later verder zouden staan”, zegt Sylvie Rottey. “We konden aan gedetailleerd moleculair onderzoek doen en hadden het gevoel dat we dicht bij grote doorbraken stonden. Maar dat viel tegen. Pas de jongste tien jaar gaat het onderzoek razendsnel. We leven in hoopgevende tijden.”

“Vandaag overleeft 65 procent van alle kankerpatiënten de eerste vijf jaar na diagnose”, zegt Evelien Smits. “Dat is dankzij nieuwe behandelingen, waaronder immunotherapie. We komen van 40 procent, het cijfer dat we haalden met chirurgie, chemo en bestraling. Wij denken dat het mogelijk moet zijn om dat cijfer nog veel hoger te krijgen, wij willen 80 procent van de patiënten laten overleven. Dat is in ieder geval het doel.”

Sylvie Rottey is medisch oncologe aan het UZ Gent. Zij behandelt patiënten, maar doet ook aan onderzoek, onder meer naar nieuwe geneesmiddelen. Evelien Smits is onderzoeker: zij werkt aan de Universiteit Antwerpen in de voorhoede van de kankerresearch. Haar team kwam de voorbije weken vaak in het nieuws, onder meer met geslaagde experimenten om pancreaskanker en colorectale kanker te behandelen – weliswaar alleen nog op diermodellen, dus nog niet bij uw arts. Maar immunotherapie wordt al wel volop bij mensen gebruikt.

We treffen elkaar in de kantoren van Kom op tegen Kanker in Brussel, waar beide dames vaak over de vloer komen, omdat ze deel uitmaken van commissies die mee beslissen over de budgetten voor onderzoeksprojecten. We besluiten om te beginnen bij het begin.

Wat is kanker precies?

Smits: “Het woord wordt gebruikt voor cellen die zich abnormaal beginnen te gedragen. Ons lichaam heeft een systeem waarmee het constant nieuwe cellen maakt. Daarvoor zal in een cel de inhoud verdubbelen, zodat ze in tweeën kan splitsen. Dat is een gecontroleerd proces, maar als er iets misloopt en de cel begint ongecontroleerd te delen, spreken we van kanker.”

Rottey: “Het is belangrijk om te weten dat er natuurlijk voortdurend foutjes optreden bij de celdelingen in ons lichaam. Meestal worden die gerepareerd. En als ze niet gerepareerd worden, kan de fout zo groot zijn dat de cel meteen afsterft. Je krijgt ook geen kanker door één fout, maar pas als zich in de loop van de jaren verschillende fouten hebben opgestapeld.”

Wat als je er niets aan doet?

Smits: “Dan krijg je in eerste instantie een mooi afgelijnde bol, die het omringende weefsel zal wegdrukken. Daarna krijg je afsplitsingen van de tumor, die zich via de lymfebanen of bloedvaten door het lichaam verspreiden en onder andere in haarvaatjes blijven steken – waar de tumor een geschikte omgeving vindt om verder te delen. Dat zijn de uitzaaiingen.”

Rottey: “Bij terminale patiënten zien we dat het leven op een bepaald moment gewoon stopt. De oorzaak verschilt van mens tot mens. Het is mogelijk dat vitale functies uitvallen door de uitzaaiingen in de hersenen. Het kan ook dat de patiënt steeds zwakker wordt, en bijvoorbeeld op den duur geen voedsel meer kan innemen.”

Neemt het aantal diagnoses toe?

Rottey: “In absolute aantallen zeker. België telt zo’n 80.000 nieuwe kankerdiagnoses per jaar. Maar die toename is vooral het gevolg van de vergrijzing. Hoe ouder de bevolking, hoe meer tumoren. Je risico op kanker stijgt met de leeftijd, dat is heel duidelijk.”

Er lijken ook steeds meer jonge mensen kanker te krijgen: klopt dat?

Rottey: “Wij hebben als oncologen soms de indruk dat het inderdaad zo is, dat we meer jonge mensen zien. Ik geloof sterk in het feit dat ongezonde voeding en milieuvervuiling een belangrijke rol kunnen spelen. Maar dat is moeilijk hard te maken, omdat er altijd verschillende factoren spelen. En volgens het Belgisch kankerregister worden er vandaag niet significant meer diagnoses bij jonge mensen gesteld dan twintig jaar geleden.”

Smits: “Ik denk niet dat er hard wetenschappelijk bewijs is voor de stelling dat kanker in onze contreien meer voorkomt bij jonge mensen dan twintig of vijftig jaar geleden. We zijn er gevoeliger voor geworden, we kunnen betere diagnoses stellen. En de link leggen tussen kanker bij jonge mensen en het milieu is inderdaad lastig: je kunt niet één factor isoleren om de invloed daarvan te onderzoeken. Ik denk dat je mag zeggen dat kanker bij ons toch vooral een ouderdomsziekte is.”

Rottey: “Als we over jonge mensen praten, moeten we zeker aandacht hebben voor de erfelijke vormen van borstkanker. Er zijn families waar dat echt dramatisch is, waar de meerderheid van de vrouwen kanker krijgt. Kankergenen worden dan ook opgespoord bij jonge vrouwen met een diagnose en bij meerdere tumoren in de familie. Al brengt een genetische screening natuurlijk wel het een en ander met zich mee op psychosociaal vlak.”

Smits: “Als je het gen vindt, wat doe je dan?”

En willen de andere vrouwen in de familie het wel weten?

Rottey: “Precies. Dat kunnen heel zware discussies zijn. Mensen moeten daarop worden voorbereid. Niet iedereen wil het weten. Maar er is vandaag psychologische bijstand, ook voor de familie, als die dat wenst. En er zijn al meerdere bekende vrouwen die kozen voor een preventieve borstamputatie, denk maar aan Angelina Jolie.”

Kan men met de crispr-technologie dat gen niet uit het DNA knippen?

Rottey: “In theorie zou men bij het embryo ooit het borstkankergen kunnen wegknippen.”

Smits: “Het probleem is dat de techniek nog niet specifiek genoeg is om in het menselijk lichaam te gebruiken: de moleculaire schaar die je maakt, knipt mogelijk niet alleen het doelwit, maar ook op andere plaatsen. Dat houdt gevaren in. Voor de behandeling van sikkelcelanemie is men vrij ver gevorderd met crispr. Maar wij gebruiken de techniek alleen nog maar buiten het lichaam: om immuuncellen te programmeren om kankercellen te herkennen.”

Rottey: “Mocht men het borstkankergen ooit kunnen verwijderen, zou dat een enorme impact hebben. Weet wel dat maar 10 procent van alle vrouwen met borstkanker die genetische afwijking vertoont. Bij vrouwen is borstkanker in de oncologie de grootste doodsoorzaak. Bij mannen is dat longkanker.”

Smits: “Longkanker wordt vaak pas ontdekt in een vergevorderd stadium. Omdat je er in het begin geen last van hebt.”

Rottey: “Dat geldt ook voor pancreaskanker, die we soms de silent killer noemen. Net zoals bij longkanker merk je pas heel laat dat er iets aan de hand is, omdat de pancreas zo diep in de buik verscholen zit. Als je er op tijd bij bent, is 90 procent te genezen. Maar omdat er geen preventieve onderzoeken naar gebeuren, komt men vaak te laat bij de arts.”

Uw team is een nieuwe behandeling voor pancreaskanker op het spoor, professor Smits.

Smits: “We hebben bij diermodellen, nog niet bij de mens dus, aangetoond dat tumoren in de dikke darm of de pancreas met immunotherapie kunnen worden behandeld. De immunotherapie die we kennen werkt door T-cellen, de soldaten van ons afweersysteem, genetisch te manipuleren, zodat ze een bepaald eiwit aanvallen. Bij dit onderzoek echter werkten we met de natuurlijke killercellen, zeg maar de ‘special forces’ van het immuunsysteem. Het voordeel is dat we geen cellen van de patiënt nodig hebben, maar die van gezonde vrijwilligers gebruiken. Dat is eenvoudiger en goedkoper.”

De immunotherapie is nog relatief nieuw.

Smits: “Klopt. De basis voor die nieuwe therapieën is het inzicht dat ons immuunsysteem abnormale cellen opruimt. Dat het immuunsysteem niet alleen helpt tegen virussen en bacteriën, maar ook bij tumoren, weten we sinds eind 19de eeuw. Men probeerde toen weleens een gezwel te behandelen door er deeltjes van een bacterie in te spuiten, om het immuunsysteem te activeren. Maar dat was zeer experimenteel.”

Rottey: “Dat wordt inderdaad als de eerste immunotherapie beschouwd. Soms lukte het, soms niet. Maar het was een bijzonder boeiende evolutie. Alleen kon men toen nog geen molecules opsporen in het laboratorium, dus gerichte en geslaagde behandelingen zijn daar niet uit voortgekomen.”

Smits: “In de jaren 90 hebben twee onderzoekers eiwitten ontdekt die het immuunsysteem afremmen. Ze kregen daarvoor in 2018 de Nobelprijs Geneeskunde. We weten nu dat het immuunsysteem kankercellen kan herkennen en vernietigen, omdat die cellen als het ware een soort badge dragen van de eiwitten die erin zitten. Nu zoeken we eiwitten in kankercellen die een goed doelwit zijn om de cellen te herkennen. We trainen het immuunsysteem om kankercellen aan te vallen. Dat is het onderzoek waar ik volop in zit. We proberen de interactie tussen kanker en het immuunsysteem beter te begrijpen.”

Wat wilt u precies weten?

Smits: “We hebben allemaal een immuunsysteem. Waarom krijgen sommige mensen dan toch nog kanker, dat is in feite de kernvraag. We willen beter begrijpen hoe kankercellen aan het immuunsysteem ontsnappen. En daarop dan inspelen. We weten dat mensen bij wie het immuunsysteem wordt onderdrukt, bijvoorbeeld hiv-patiënten of mensen die een transplantatie hebben ondergaan, vatbaarder zijn voor bepaalde kankers.”

Zal immunotherapie de chemotherapie vervangen?

Smits: “Voor huidkanker is dat al het geval. Maar voor longkanker en andere tumoren werken we nog met een combinatie van de twee. Het zal wellicht altijd wel een combinatie blijven. Chemo is een kanon, immunotherapie een scherpschutter.”

Rottey: “Voor je een bestaande therapie vervangt door een andere, als de nieuwe standaard in de medische protocollen, zijn meerdere klinische studies nodig die statistisch bevestigen dat de nieuwe therapie beter werkt. Dat is een lang proces. Maar het gaat snel. Wij passen immunotherapie toe bij patiënten met blaaskanker en uitzaaiingen op de lever: op papier hebben die mensen nog zes maanden te leven, maar als de immunotherapie aanslaat, kunnen ze in complete remissie gaan – zijn ze dus ziektevrij. Dat maakt een gesprek met de patiënt natuurlijk moeilijk.”

Waarom?

Rottey: “Omdat de uitkomst volkomen onvoorspelbaar is. Het is mogelijk dat de patiënt na zes maanden niet meer leeft, maar hij of zij kan ook volledig kankervrij zijn. Het is vaak moeilijk om statistische resultaten van studies met een patiënt te delen: een statistiek toont gemiddelden, en is niet toepasbaar op het individu. De meeste patiënten vragen ook niet naar de statistieken.”

Smits: “Wij hopen de voorspelbaarheid van behandelingen te kunnen vergroten. Door in de tumor te zoeken naar specifieke eiwitten die we kunnen blokkeren, zodat er geen cellen meer ontsnappen en uitzaaien. Mijn hoofdfocus is nagaan welke patiënten gebaat zijn bij immunotherapie, en bij wie een combinatie met chemo of bestraling aangewezen is. Maar het is erg moeilijk, want zelfs als je het tumorweefsel van een patiënt onderzoekt, blijft dat een momentopname: de aanwezigheid van bepaalde eiwitten gaat op en af.”

Rottey: “Er zullen ook altijd patiënten zijn die om een of andere reden niet gevoelig zijn voor de bestaande behandelingen.”

Smits: “Maar we evolueren dus naar gepersonaliseerde behandelingen. We onderzoeken het tumorweefsel en kijken wat werkt. Zelfs bij hetzelfde tumortype kan de behandeling voor twee patiënten nog verschillen.”

Rottey: “Bij longkanker en vele andere tumoren sturen we nu standaard een stukje van het tumorweefsel naar het lab om de eigenschappen en mutaties te onderzoeken. Soms weten we op basis daarvan welk medicijn we best gebruiken en personaliseren we dus de behandeling.”

Smits: “Maar kennis van het tumorweefsel kan ook betekenen dat bepaalde patiënten geen immuunbehandeling krijgen. Omdat we weten dat geen van de bewuste eiwitten die we kennen, en die het doelwit van de behandeling vormen, aanwezig zijn.”

Rottey: “Gelukkig kunnen we dan nog andere behandelingen aanbieden, zoals chemo, therapieën in pilvorm en hormonale therapieën bij sommige tumoren.”

Wat doet chemo precies?

Rottey: “Kort gezegd: sneldelende cellen doden. Daarom is haaruitval een probleem: de haarfollikels zijn bij uitstek sneldelende cellen.”

Sinds wanneer bestaat chemo?

Rottey: “Sinds de jaren 1950. Dat hing samen met een bombardement met mosterdgas op een boot van de geallieerden in 1943. Men zag dat een aantal opvarenden die nog leefden, erg weinig witte bloedcellen hadden. Daaruit groeide het idee om mosterdgas te gebruiken tegen leukemie. Wij gebruiken nog altijd mosterdgas, trouwens. In de tweede helft van de 20ste eeuw zijn er nieuwe stoffen bijgekomen: cisplatinum, bijvoorbeeld, dat we vaak met groot succes gebruiken bij teelbalkanker met uitzaaiingen.”

Op welk niveau speelt België bij kankerbehandeling?

Rottey: “We hoeven niet bescheiden te zijn: België speelt qua kankerbehandeling op zeer hoog niveau. Ik zie weleens patiënten die zeggen dat ze bereid zijn om alles te doen, dat ze desnoods naar Amerika zouden gaan, maar ik ben ervan overtuigd dat wij in België hoge kwaliteit te bieden hebben. Zowel qua onderzoek en klinische studies als qua behandeling staan wij heel ver. Wij kunnen de nieuwste behandelingen ook al snel aanbieden.”

Het allernieuwste is celvaccinatie. Ook daar doet u onderzoek naar, professor Smits.

Smits: “Het is ook een soort immunotherapie. We leren het immuunsysteem tegen welke eiwitten de soldaten of T-cellen moeten vechten. Bij celvaccinatie laden we de dendritische cellen, zeg maar de generaals van het immuunsysteem, op met eiwitten van het kankergezwel. Zo leren de generaals dat ze veel T-cellen tegen die eiwitten moeten activeren. We doen dat patiënt per patiënt, door voorlopers van de dendritische cellen uit hun witte bloedcellen te halen, en die dan met de eigenschappen van de tumor op te laden.”

Een vorm van vaccinatie, dus.

Smits: “Precies. Het gebeurt ook met de mRNA-technologie van de coronavaccins. Wat weinig mensen weten, is dat het onderzoek al lang bezig was. Ugur Sahin en Özlem Türeci, stichters van BioNTech, waren bezig met het maken van gepersonaliseerde kankervaccins. Toen de pandemie uitbrak, konden zij heel snel goedkeuring van de overheid krijgen voor de ontwikkeling van hun mRNA-vaccins, omdat ze alles al op papier hadden en heel snel konden schakelen door een Sars-CoV-2-eiwit te gebruiken in plaats van een kankereiwit.”

Rottey: “De covidvaccins komen uit het kankeronderzoek. En wat we uit de covidvaccins geleerd hebben, komt nu weer terug naar het kankeronderzoek. Zo maakt wetenschap vooruitgang en ontstaan stroomversnellingen.”

Komen er ooit preventieve vaccins?

Smits: “Dat is een vraag die ik vaak krijg. Dat zal complex zijn. Het is moeilijk om de juiste doelwitten te vinden en daarop te mikken. Er zijn geen eiwitten die in álle kankercellen zitten. Bij families met het Lynch-syndroom, dat het risico op darmkanker sterk verhoogt, hebben we een duidelijk doelwit. Daar lopen nu studies met preventieve vaccins.”

Rottey: “Maar zelfs binnen één tumor kunnen de cellen zodanig van elkaar verschillen dat zelfs een doelgerichte therapie moeilijk is, laat staan een preventief vaccin. In die sneldelende cellen zit veel variatie. Dat is evolutionaire logica, natuurlijke selectie: er zijn altijd cellen die ontsnappen aan de behandeling en het overnemen van de cellen die afsterven.”

Smits: “Zelfs bij uitzaaiingen zien we dat het vaak om cellen kan gaan met totaal andere eigenschappen. Die hebben de behandeling overleefd en groeien elders verder.”

Rottey: “Dat is ook bij chirurgie vaak een probleem. Zelfs als maar een paar cellen weten te ontsnappen, en niet verwijderd worden bij de operatie, kunnen ze later opnieuw kanker veroorzaken. Zo kan aanvankelijk enthousiasme soms snel omslaan.”

Laten we even naar preventie in het algemeen kijken. Wat is het belangrijkste?

Rottey: “Als iedereen stopt met roken, kunnen we de helft van de ziekenhuizen sluiten. En als we dan nog minder zouden drinken, is dat zeker het geval.”

Smits: “Initiatieven waarbij een nieuwe generatie rookvrij zou opgroeien, zijn zeer goed. In Nieuw-Zeeland streeft men daar al naar.”

Rottey: “Laten we hopen dat het lukt, en dat meer landen dat voorbeeld volgen. Ik begrijp niet waarom roken bij ons nog bestaat. Het komt wellicht wereldvreemd over, maar ik snap niet dat zoiets nog mogelijk is.”

Smits: “Als je het verbiedt, krijg je een zwarte markt.”

Rottey: “Dat is zo, verbieden werkt ook niet. Maar we zijn veel te tolerant voor tabak.”

Kun je twintig jaar nadat je stopte nog longkanker krijgen van die sigaretten?

Smits: “Dat kan. Maar wie tien jaar gestopt is, heeft zijn risico gehalveerd. Dus het loont zeker de moeite om te stoppen. Aan de Universiteit Antwerpen werken we nu aan een nieuwe manier van screening: wij hopen met een test ooit longkanker op te sporen in uitgeademde lucht. Maar we zijn er nog niet, hoor.”

Zijn alle screenings even nuttig? Wat bijvoorbeeld met de PSA-waarden in het bloed, om eventuele prostaatproblemen tijdig op te sporen? Als de test negatief is, zit je naar verluidt safe. Maar bij een vals positieve uitslag maak je je zorgen om niets.

Rottey: “Je zit niet safe als de test negatief is, hoor. Er zijn tumoren die wel in de prostaat voorkomen, maar geen PSA, prostaatspecifiek antigen, aanmaken. Maar die zijn zeldzaam. En de meeste mannen gaan dood mét en niet aan prostaatkanker. Daarom is de PSA-test een beetje controversieel. Bij iemand van 50 kun je bij verhoogde PSA-waarden zeker bijkomend onderzoek doen, maar is dat nodig bij iemand van boven de 80 die al een serieus medisch dossier heeft met een beperkte levensverwachting?”

Wat is er fout met een test dan?

Rottey: “Bij een positieve test volgen puncties en scans. Moet je dat die man nog aandoen? Het is een moeilijk evenwicht. Bij iemand van 78 die nog fit is en alleen woont, doe je het natuurlijk wel. En wie lage PSA-waarden heeft, doet er goed aan de test om de vijf jaar te herhalen. Het is zoals met darmkanker: sommige tumoren groeien erg traag. Daarom is het goed ook de stoelgangtest regelmatig te herhalen. Hetzelfde geldt voor de screening van baarmoederhalskanker en de mammografie voor borstkanker.”

Hoe werkt het HPV-vaccin dat beschermt tegen baarmoederhalskanker?

Rottey: “Dat vaccin is gericht op bepaalde virussen die tumoren kunnen veroorzaken door chronische ontsteking.”

Smits: “En opnieuw speelt ons immuunsysteem zelf hier ook een rol. Het is niet omdat je het virus draagt, dat je per se baarmoederhalskanker krijgt. Pas als het immuunsysteem zelf het virus niet meer kan overwinnen, kun je in de problemen komen.”

Is baarmoederhalskanker goed behandelbaar?

Rottey: “Niet altijd. Wie zien soms hele nare situaties. Het is goed dat de jonge generatie wordt gevaccineerd vóór het eerste seksueel contact. Op die manier voorkomen we ook heel wat hoofd-halstumoren. Die krijg je door hetzelfde virus dat bij oraal seksueel contact wordt overgedragen. Het gaat ook om hetzelfde type kankercellen. Daarom worden nu niet alleen meisjes, maar ook jongens gevaccineerd tegen HPV.”

Smits: “Belangrijk om op te merken is dat een condoom niet altijd kan verhinderen dat het HPV-virus zich verspreidt. Je kunt het virus ook via huid, handen en mond doorgeven.”

Welke screenings zouden we nog kunnen invoeren?

Rottey: “In de Verenigde Staten doet men het, en in België bestaan plannen om het in te voeren, via projecten: longkankerscreenings bij rokers. Bij screening is de afweging van kosten en baten zeer belangrijk. En het screenen van rokers zou een goed idee kunnen zijn, als je daarmee een groot aantal tumoren vroegtijdig opspoort. Dat kan een besparing betekenen voor de gezondheidszorg. Maar te veel scans en screenings hebben ook nadelen: zo stel je altijd een deel van de populatie bloot aan radioactiviteit. En dat veroorzaakt ook kanker.”

Smits: “Bij screenings in het algemeen moet je altijd ook de vraag stellen: wat als men iets vindt? Kan men er iets aan doen? Als dat niet het geval is, heeft een screening dan zin?”

Wat zouden we dan niet moeten screenen?

Rottey: “Pancreaskanker, bijvoorbeeld. Het lijkt niet verantwoord om bij iedereen vanaf 50 jaar een gedetailleerde scan van de buik te laten uitvoeren.”

Ik kom even terug op milieuvervuiling. Hoe staat u in de controverse rond glyfosaat? Is dat kankerverwekkend, of alleen in extreem hoge hoeveelheden?

Smits: “Alles hangt af van de dosis, van de concentratie. Daar zou ik van uitgaan.”

Rottey: “Ik zal u een ander, veelzeggend voorbeeld geven. Een paar jaar geleden verscheen een artikel over de impact van suiker op de groei van tumoren. Men had ratten met kanker ontwikkeld en de helft ervan grote hoeveelheden suiker toegediend. Door die suiker bleken tumoren zich veel sneller te ontwikkelen. Aan dat artikel ergerde ik mij.”

Waarom?

Rottey: “Wel, veel patiënten besloten op basis daarvan om alle suiker uit hun dieet te schrappen tijdens de laatste maanden van hun leven. Maar die proefdieren hadden drie keer hun lichaamsgewicht in suiker gekregen, wat dus totaal onrealistisch is. Ik ken het glyfosaatdossier niet voldoende, maar op basis van dat suikeronderzoek werden dus verkeerde conclusies getrokken. Soms ligt dat aan de media, die te gretig van een doorbraak spreken. Soms ligt dat aan de onderzoekers, die te snel willen uitpakken met een resultaat.”

Smits: “Een doorbraak is nog geen nieuwe behandeling. Denk aan ons onderzoek over de behandeling van pancreas en colorectale kanker, waar we het eerder over hadden: we hebben resultaten uit proefbuizen en dierproeven, dat zegt iets, maar nog niet dat een behandeling bij de arts voor morgen is.”

Tot slot: wordt artificiële intelligentie belangrijk voor u?

Smits: “Zeker. Het is een hot topic in het kankeronderzoek: met AI kun je tot op het niveau van één kankercel alle mogelijke data verzamelen, en daarin patronen zoeken die de mens nooit kan vinden. Maar menselijke controle blijft belangrijk. Bijvoorbeeld om na te gaan of de patronen die AI ziet, biologisch wel relevant zijn. Een robot heeft het moeilijk met betekenis. Stel dat je een robot vraagt om ons nu zo snel mogelijk een koffie te brengen, dan moeten we er wel bij vermelden dat hij onderweg niemand mag vermoorden.”

Volgende week (slot): Cardiologen Matthias Dupont en Joris Ector over hart- en vaatziekten.