Psychologe over terugbetalingsplan Maggie De Block: ‘Wie er echt onderdoor zit, heeft hier weinig aan’

Wie binnenkort hulp zoekt bij de psycholoog, zal minstens vier consultaties terugbetaald krijgen. Een mijlpaal, vindt minister van Volksgezondheid Maggie De Block (Open VLD). Maar Evi Verbeke, die in het vakgebied doctoreert, is niet overtuigd. ‘De minister kan hiermee de indruk wekken dat je in acht sessies van je problemen af kunt raken.’

Waarom zijn zoveel mensen vandaag plots hoogsensitief? En waar komt die epidemie van burn-outs vandaan? Hoewel ze de kaap van de dertig nog maar net heeft genomen, ontwikkelde de psychologe en therapeute Evi Verbeke een aparte, kritische kijk op de ziektes van deze tijd.

‘Hoogsensitief’ of ‘burn-out’ zijn hoogstens etiketten, stelt Verbeke. Handig om mee te werken, misschien, maar vaak ook te eenduidig om de complexiteit van het psychische lijden te vatten.

Later in dit gesprek zal ze duidelijk maken hoe moeilijk het vaak is om de vinger op een psychische probleem te leggen. Vaak blijkt het een werk van lange adem, soms blijkt het zelfs onmogelijk. Mede daarom vindt Verbeke de terugbetaling zoals minister De Block die heeft uitgewerkt een slecht plan. ‘Patiënten krijgen nu vier of hooguit acht sessies terugbetaald’, zegt ze. ‘Dat is zo ontzettend weinig. Hoed af voor de psycholoog die iemand in acht sessies van zijn probleem kan afhelpen; mij lukt dat zelden of nooit. Ik had dus liever dat het terugbetalingsplan niet werd ingevoerd. Als je geen goed systeem kunt uitwerken, kun je beter niets doen.’

Kan er dan helemaal niets in zulke korte tijd?

Evi Verbeke: Sommige patiënten hebben genoeg aan acht sessies, ja. Ik heb er zelf al gehad die na één afspraak al weer verder konden. Maar dat zijn grote uitzonderingen. Ik heb patiënten gehad die pas na drie maanden voor het eerst over misbruik begonnen te spreken, of die eerst al naar zoveel andere psychologen waren geweest. Af en toe komen er mensen in mijn praktijk die scherp omlijnd weten te vertellen wat er met hen scheelt: op hun werk is er iets misgegaan en daar zitten ze mee. Maar zelfs dat probleem blijkt zich achteraf soms op een grotere problematiek te hebben geënt – een problematiek waarover ze eerst niet durfden of konden praten.

Het geld dat Maggie De Block kan verdelen, is uiteraard beperkt: is het niet goed dat er dan toch al acht sessies worden terugbetaald?

Verbeke: Het probleem is dat de minister daarmee de indruk kan wekken dat je in acht sessies van je problemen af kunt raken. De meeste ziekenfondsen betalen nu al een klein deeltje van twaalf sessies terug. Er zijn patiënten die zich slechter gaan voelen als blijkt dat ze daarna nog niet zijn genezen: ‘Ik moet dus wel nog gekker zijn dan gedacht.’ Therapeuten voelen zich daar ook onzeker door: ‘Het is mij niet gelukt.’ Daar helpen we niemand mee.

Het voorstel van De Block houdt ook in dat patiënten moeten worden doorverwezen door een huisarts of psychiater.

Verbeke: Ook dat begrijp ik niet. Huisartsen moeten de diagnose stellen, terwijl zij mij soms raadplegen omdat ze zélf niet goed begrijpen wat er met hun patiënt aan de hand is.

In Nederland gaan ze daar nog veel verder in: in de eerste sessie moet een dokter een diagnose bepalen; op basis daarvan wordt beslist hoeveel sessies een patiënt terugbetaald krijgt. Hoe kun je daar al over beslissen als je die patiënt één keer hebt gezien? Je gaat er dan van uit je een ziekte kunt genezen zonder iets over de patiënt te weten, zolang je de technische voorschriften voor de therapie goed volgt. Terwijl de omgeving en de cultuur waarin hij leeft net immens belangrijk is.

U hebt al wel eens geschreven dat u de therapeut eigenlijk belangrijker vindt dan de precieze behandeling die hij geeft.

Verbeke: Tegenwoordig wordt er veel meer gefocust op de techniek die psychologen moeten volgen, maar als therapeut ben je vaker de behandeling dan dat je er per se één geeft. Jij en je patiënt vertrekken altijd vanuit een verhouding die onvoorspelbaar is. Daardoor kun je op voorhand ook maar weinig over de afloop van een behandeling zeggen.

U bent zelfs nog een stapje verder gegaan: wanneer de juiste therapeut erbij betrokken is, zegt u, kan zelfs een warm bad helpen als therapie.

Verbeke: Dat was schertsend bedoeld. Honderdvijftig jaar geleden was een warm bad een gangbare techniek, tegenwoordig gelooft niemand daar meer in. En terecht. Maar áls het nog altijd ernstig zou worden genomen, zou het sommige mensen met een juiste therapeut wel vooruit kunnen helpen.

Tegenwoordig maken mensen een boswandeling met hun lifecoach.

Verbeke: Of ze doen aan yoga. Dat kan allemaal, afhankelijk van hoe het gebeurt. Er is gewoon niets dat voor iedereen op dezelfde manier werkt. Die vastgelegde protocollen hebben meestal een heel verschillende uitwerking op verschillende mensen. Mag dat verwonderen? Ik heb ooit een patiënt gehad met wie ik anderhalf jaar niet één woord heb gewisseld. We hebben vooral getekend. Tot ze zich beter begon te voelen en de therapie heeft stopgezet.

Uiteraard kan ook praten een grote rol spelen. Het zijn de verrassingen in je eigen spreken die vaak een kanteling kunnen veroorzaken.

U werkt als psychoanalytisch therapeut: uw stroming krijgt wel eens het verwijt dat ze aan pseudowetenschap doet.

Verbeke: De psychoanalyse heeft een lastige verhouding met de wetenschap, en dat is ook haar natuurlijke positie. De Franse filosoof Michel Foucault heeft die positie ooit goed beschreven: psychoanalyse, zei hij, is geen menswetenschap, geen natuurwetenschap, maar een tegenwetenschap. Ze sluipt binnen op de plekken waar de wetenschap gaten laat.

Waar laat de psychologie dan gaten?

Verbeke: De psychologie gaat op zoek naar wetmatigheden. Ze vertrekt van het idee dat er een identiteit is, met een aantal welomlijnde kenmerken. Mensen verlangen ernaar om met een identiteit samen te vallen, maar in de psychoanalyse gaan we ervan uit dat ze dat nooit helemaal doen. Er is altijd iets wat ontsnapt.

Ligt er nog altijd een stigma op het bezoek aan een psycholoog?

Verbeke: Er zijn zeker nog plaatsen waar dat een taboe is, maar dat is aan het veranderen. Ouderen hebben daar soms nog wel last van, terwijl het voor jongeren veel normaler is. Zij hebben ook minder moeite om er met anderen over te praten.

Is geldgebrek soms een reden om niet naar de psycholoog te gaan?

Verbeke: Zeker. Voor mensen die al in armoede leven is therapie soms onbetaalbaar.

Worden er daarom zoveel pillen geslikt in Vlaanderen? Dat is een pak goedkoper.

Verbeke: Er is meer aan de hand, maar het is moeilijk om daar de vinger op te leggen. Volgens nogal wat mensen is het de schuld van de farmaceutische industrie, maar dat geloof ik niet. Iedereen weet dat die industrie veel te veel diagnoses promoot – alleen al omdat ze geen medicijnen mag promoten. Daar zijn al veel reportages over gemaakt en hele boeken over geschreven. Als we dat allemaal weten, zou het toch heel eenvoudig moeten zijn om er iets aan te doen?

Waarom worden er dan wél zoveel pillen geslikt?

Verbeke: Ik volg daarin de Britse socioloog Nikolas Rose. Hij beschrijft om te beginnen hoe we geobsedeerd zijn geraakt door onszelf. Ons lichaam is een onderneming geworden. Ik ben zwanger, en het is echt ongelooflijk waar ik allemaal op moet letten. Als ik een aardbei wil eten, moet ik die drie keer wassen om te vermijden dat mijn kind meer risico loopt op toxoplasmose. Goed dat die kennis er nu is, maar de manier waarop we met zulke kennis omgaan is lang anders geweest. Vroeger waren mensen er gewoon minder in geïnteresseerd; ze hadden een andere verhouding tot hun lichaam.

Ten tweede is er nu ook de ‘verplichte vrijheid’. Niemand dwingt ons om op ons lichaam te letten, en toch voelen we ons allemaal verplicht om gezond te leven. Dat legt een enorme druk op mensen, en dat geldt almaar meer ook voor geestelijke aandoeningen. ‘Ben ik geestelijk wel in orde?’ vragen mensen zich af. Medicijnen zijn dan een eenvoudige uitweg.

Sommige experts zien de prestatiemaatschappij, de ratrace en zelfs het neoliberalisme als oorzaken voor het toenemende aantal aandoeningen – en de bijbehorende medicijnenconsumptie. Gelooft u dat ook?

Verbeke: Dat speelt een rol, maar niet op zo’n doorslaggevende manier als sommigen het voorstellen. Elke samenleving brengt zijn eigen problemen voort, en die zijn nu niet per se groter dan honderd jaar geleden. Ze zijn gewoon anders. Vroeger was de onderdrukking van seksualiteit bijvoorbeeld een immens probleem; Freud (de grondlegger van de psychoanalyse, nvdr.) kreeg allemaal vrouwen in therapie die letterlijk en figuurlijk vastgebonden zaten. Die onderdrukking komt nu duidelijk veel minder vaak voor.

Worden er tegenwoordig niet te veel mensen met een psychische aandoening gediagnosticeerd?

Verbeke: Dat is wel zo, en ook dat is niet alleen de schuld van de farmaceutische sector of van verstarde psychiaters die bewust zo veel mogelijk diagnoses stellen om hun winkel te laten draaien. Mensen zijn daarnaar op zoek. Iemand hoeft zelfs niet meer langs een dokter te passeren om zichzelf vijf diagnoses aan te praten. Denk aan iets als hoogsensitiviteit: hoeveel mensen dachten er niet ineens dat ze dat hadden?

Wat is dat dan precies, hoogsensitief zijn?

Verbeke: Ik weet het ook niet. Het is zeker geen diagnose die ik ooit zal gebruiken, maar ik zal ze ook niet afnemen van mensen. Als een patiënt vertelt dat hij er last van heeft, zal ik vragen wat hij daar precies mee bedoelt. Dat blijkt dan vaak voor verschillende mensen iets anders te zijn.

Ik vind het op zich niet goed of slecht dat mensen op zoek zijn naar een diagnose. Die behoefte om je lijden een naam te geven is heel menselijk, het is ook nodig om erover te kunnen praten. Ik begrijp natuurlijk ook wel dat mensen er geen genoegen mee nemen als ik zeg: ‘U lijdt aan lijden.’ Maar in de loop van een therapie beginnen ze soms al heel snel te voelen dat zo’n etiket niet helemaal past bij wat ze voelen of wie ze zijn. Als je mensen tot één diagnose herleidt, dreigt dat hun identiteit te worden, en vergeten we de context.

Wat leert die context dan?

Verbeke: De diagnose ADHD is een goed voorbeeld. Het gevaar van dat etiket is dat we het gedrag van een kind alleen nog vanuit die diagnose gaan interpreteren. ‘Een kind is druk, want het heeft ADHD, en dus we geven het therapie of rilatine.’ Dat is natuurlijk een cirkelredenering.

Ik heb eens een reportage gezien waarin een moeder getuigde: de leerkrachten hadden haar onder druk gezet om haar zoon rilatine te geven. Ze was niet overtuigd en ging zelf eens in de klas observeren. Wat zag ze? Haar zoon werd vooral druk en lastig wanneer hij de leerstof niet begreep. Ze had al snel door dat hij vooral wat bijscholing nodig had. Door alleen nog door de ADHD-lens naar hem te kijken, zagen zijn leerkrachten dat niet meer.

Kinderpsychiater Lieve Swinnen verklaarde onlangs in De Standaard dat ze tegenwoordig heel vaak kinderen ziet met het syndroom van Gilles de la Tourette. Ze schreef dat toe aan hun schermverslaving.

Verbeke: Het probleem met die verklaring is dat ze vertrekt van een aantal veronderstellingen. Zo ga je er om te beginnen al van uit dat het tourettesyndroom geen etiket is dat we gebruiken om bepaalde gedragingen te begrijpen, maar een reëel bestaande aandoening. Terwijl je daar helemaal niet zomaar van kúnt uitgaan.

Er zijn gevallen van mensen die voortdurend dwangmatig schelden. Dat zijn toch duidelijke, bestaande gevallen van het tourettesyndroom?

Verbeke: Wat betekent het dat iemand dat syndroom heeft? Hij moet daarvoor alleen een aantal symptomen vertonen van een lijst die we met elkaar hebben afgesproken. Dwangmatig schelden is er daar inderdaad één van. Maar over meer dan die verzameling symptomen gaat het ook niet. Mensen denken soms dat zulke labels voor echte ziektes staan, waarvan we alles al weten. Voor mij is een diagnose nooit meer dan een hypothese. En die hypothese kan veranderen. Het kan bijvoorbeeld zijn dat ik na de eerste gesprekken met een patiënt concludeer: ‘Dat is iemand met een psychotische structuur.’ Maar het is heel goed mogelijk dat mijn beeld tijdens de therapie verandert. Het probleem met de klassieke diagnostiek is ook dat ze te weinig ruimte laat voor die verandering en iemand voor de rest van zijn leven een psychoot laat zijn.

Moeten we die etiketten en labels dan maar in de vuilnisbak kieperen?

Verbeke: Ik maak me geen illusies: voor elk etiket dat je in de vuilnisbak kiepert, komt er een nieuw in de plaats. Je zou dat probleem kunnen vergelijken met wat nu gebeurt in het genderdebat. Meer en meer mensen voelen dat het etiket ‘heteroseksueel’ niet bij hen past. En dan ontstaan er nieuwe termen, zoals ‘queer’. Veel mensen ervoeren dat woord eerst als een bevrijding, tot het op zijn beurt als beklemmend of te beperkt werd aangevoeld en er weer nieuwe termen ontstonden. Diezelfde zoektocht zie je in de psychiatrie. In plaats van je mordicus tegen die etiketten te verzetten, lijkt het me beter om te benadrukken dat niemand alleen maar – om dat voorbeeld nog eens te noemen – een ADHD’er is.

Hoe verklaart u de burn-outepidemie die we de laatste jaren beleven?

Verbeke: Ongetwijfeld zegt het iets over onze samenleving en de druk en stress die veel mensen in hun werk voelen. Maar dat er in de media zoveel aandacht voor is, speelt ook mee. Hoe meer er over burn-out geschreven en gesproken wordt, hoe meer mensen dat woord gaan gebruiken om hun lijden te benoemen.

Wat is het verschil tussen een burn-out en een depressie?

Verbeke: Ik moet u weer op dezelfde manier antwoorden. Want wat is een depressie? Cru gezegd: ‘depressie’ is een woord dat wij gebruiken om betekenis te geven aan symptomen als neerslachtigheid, weemoedigheid of een gebrek aan energie. Voldoe je aan enkele van die symptomen, dan kun je al de diagnose krijgen dat je depressief bent. Dat gebeurt soms zelfs al met het invullen van een vragenlijst. Ik vind het interessanter om een gesprek te starten door die vragen te bevragen. Ik heb ooit op een dienst diagnostiek in een ziekenhuis gewerkt. Ik herinner me een meisje dat op een vraag over haar eetlust had geantwoord dat die erg laag was. Pas tijdens een gesprek werd duidelijk wat er precies aan de hand was: ze vond het eten in het ziekenhuis niet te eten. (lacht)

Er bestaan geen objectieve, biologische criteria om depressies te meten?

Verbeke: Nee. In onderzoeken lees ik dikwijls dat het in de toekomst wel zal kunnen, maar dat zegt men al jaren.

Is depressie niet gewoon het gevolg van een te lage concentratie van neurotransmitters als serotonine? Antidepressiva werken toch omdat ze op die biologische factoren inwerken?

Verbeke: Dat is een klassieke denkfout. De psychologe Trudy Dehue heeft dat mooi laten zien. Cocaïne, zegt zij, geeft ons meer moed, en dus zouden we kunnen zeggen: ‘Mensen die niet genoeg moed hebben, hebben te weinig cocaïne in de hersenen.’ Dat is natuurlijk een geschifte redenering. Het is niet omdat serotonine mensen helpt, dat een depressie niets meer is dan een tekort daaraan.

Dat gezegd zijnde, ben ik absoluut niet tegen het gebruik van medicijnen. Er zijn zeker patiënten die daar baat bij hebben, ik raad het hun soms ook zelf aan.

Iets anders: de SP.A beweert al een hele tijd dat er een zorgcrisis is in Vlaanderen. Ervaart u dat ook?

Verbeke: Ik wil daar voorzichtig in zijn. Het klopt dat er soms onvoldoende middelen zijn. In De Meander, een inmiddels gesloten afdeling van het psychiatrisch centrum in Melle waar ik heb gewerkt, moest één verpleegkundige ’s nachts voor dertig patiënten zorgen: dat is niet gemakkelijk. Maar voor een betere geestelijke gezondheidszorg zijn niet alleen meer middelen nodig: zonder een goed uitgewerkte visie heeft het geen zin om in infrastructuren en instellingen te investeren. Dat is iets waar we met Kollectief Zonder Dwang (een initiatief dat pleit voor een verbod op dwangmaatregelen in de kinder- en jeugdpsychiatrie, nvdr.) altijd voor gepleit hebben. Op onze afdeling hebben wij er zonder extra middelen toch voor gezorgd dat het aantal isolaties van patiënten fel naar beneden ging.

Waarom is dat belangrijk?

Verbeke: Dwang kan voor patiënten traumatische gevolgen hebben. Het vertrouwen dat nodig is voor een succesvolle therapie verdwijnt dan volledig. Eigenlijk gaat het vooral over de manier waarop sommige maatregelen worden toegepast. Bij eenzame opsluiting, bijvoorbeeld, gebeurt het vaak dat iemand alleen nog als een patiënt of zelfs als een lichaam wordt gezien. Maar een patiënt is ook een moeder, een kind of een pianist. Wanneer die achtergrond verdwijnt, worden mensen ontmenselijkt.

Het moet voor hulpverleners ook niet gemakkelijk zijn om met patiënten te werken die soms een gevaar voor zichzelf en hun omgeving zijn. Is het niet begrijpelijk dat ze hen soms opsluiten?

Verbeke: Het is echt noodzakelijk om altijd contact te houden, of de mogelijkheid tot contact open te laten. Je mag mensen nooit helemaal aan zichzelf overlaten. Er zijn trouwens ook creatieve oplossingen mogelijk. Wij stuurden patiënten even naar buiten, het bos in, als ze zich onhandelbaar gedroegen. Dat is al iets anders dan een kale isoleercel.

Een instelling in Zelzate kwam onlangs in het nieuws vanwege haar strenge en volgens sommigen onmenselijke regime. Is dat een uitzondering, of zijn die problemen wijdverspreid?

Verbeke: Dat was extreem. Er is in Vlaanderen veel engagement om die dwangmaatregelen zoveel mogelijk uit instellingen te bannen. Op veel plaatsen worden isolatiecellen afgeschaft, dat is ook echt absoluut noodzakelijk. Het is alleen onvoldoende: de afschaffing van isolaties moet ingebed zijn in – opnieuw – een bredere visie op psychiatrie. Anders komt dwang vaak op een andere manier toch weer terug.

Wat voor mensen zitten er eigenlijk in instellingen?

Verbeke: Dat is een heel diverse groep. Het is zeker niet zo dat alle psychiatrische instellingen vol zitten met mensen die uit de marginaliteit komen of een traumatische jeugd hebben gehad. Er zitten er evengoed die uit een stabiel gezin komen en een gestructureerd leven leiden. Ook zij kunnen ten prooi vallen aan psychoses of neuroses.

Genezen die patiënten vaak?

Verbeke: Wat is dat, genezen? Er zijn mensen die levenslang blijven sukkelen; er zijn er ook die één keer last hebben van een psychose en daarna een perfect leven met een job en een gezin uitbouwen. Maar iedereen blijft altijd wel ergens mee zitten, nee? Freud zei wel eens tegen zijn patiënten dat er al veel mee gewonnen was als hij hun hysterische misère kon veranderen in gewoon ongeluk.

Het wordt voor een grote groep van patiënten wel moeilijker om in instellingen de juiste hulp te krijgen. Ik zeg wel eens dat het vroeger heel eenvoudig was om in een instelling binnen te raken, en heel lastig om weer buiten te raken. Nu is het moeilijk om binnen te raken en gemakkelijk om te worden buitengegooid. Wanneer ik patiënten doorverwijs naar een Centrum voor Geestelijke Gezondheidszorg, krijg ik soms te horen dat hun problematiek te complex is en daardoor niet behandeld kan worden. Ik vind dat bizar.

Gaat het om een grote groep mensen?

Verbeke: Ja. Het lijkt soms of alleen de ‘schone’ patiënten, van wie duidelijk is wat ze hebben, nog op zorg kunnen rekenen. Mensen die in een instelling binnen zijn geraakt, worden soms al buitengezet omdat ze niet kwamen opdagen voor therapie of omdat ze wiet hebben gebruikt. Terwijl dat vaak een symptoom is van het ziektebeeld dat moet worden behandeld.

De Nederlandse psychiater Jim van Os vindt dat er een overbehandeling is van milde problematieken en een onderbehandeling van zware problemen. Dat klopt. Mensen met ‘complexere’ problemen kunnen soms nergens meer terecht, en moeten zich dan wenden tot een psycholoog met een privépraktijk. En meestal hebben zij het financieel al niet breed. Ook de terugbetaling van Maggie De Block helpt in de eerste plaats mensen met een milde problematiek. Wie er echt onderdoor zit, wie zware problemen heeft, heeft er heel weinig aan.