Riziv ontdekt voor ruim 5 miljoen euro fraude in zorg
Met gerichte controles heeft het Riziv ontdekt dat artsen, verpleegsters maar ook patiënten de ziekteverzekering in 2017 minstens 7,5 miljoen te veel aanrekenden. Ruim 5 miljoen daarvan is fraude.
Iemand die verslaafd is aan zware pijnstillers en voorschriften vervalst om aan die middelen te komen. Een radioloog die veel te veel of te dure beelden neemt. Het betekent telkens dat er iets weglekt van het jaarlijkse budget van de ziekteverzekering, zo'n 23 miljard euro.
Om dat tegen te gaan, voert de inspectiedienst van het Riziv (de DGEC) jaarlijks gerichte controles uit, gebaseerd op een secure selectie. Welke klachten lopen binnen via bijvoorbeeld verzekeraars, het parket of andere artsen? Waar moeten de dienst het best gaan zoeken op basis van cijferanalyses en van wat men op het terrein hoort?
Een miljoen inbreuken
Op basis van die input zijn vorig jaar 585 controles afgerond bij vooral ziekenhuizen, verpleegkundigen, huisartsen en specialisten, maar ook bij bijvoorbeeld opticiens en bandagisten. Samen begingen ze bijna een miljoen inbreuken. Ze hadden, al dan niet moedwillig, zorgen onterecht, verkeerd of te veel aangegeven en dat kostte de ziekteverzekering 7,5 miljoen euro.
'Het gros van de te hoge aanrekeningen zijn vergissingen'
Het gros, 83 procent van de dossiers, zijn gevallen van slordigheid, vergissingen en gebrek aan kennis. "Het boek met de nomenclatuur, de codes per verzorging op basis waarvan de ziekteverzekering terugbetaalt, telt zo'n duizend pagina's en is zeer ingewikkeld geschreven, wat een groot deel van de fouten verklaart", zegt Francis Colla van de DGEC.
Maar een minderheid (17 procent) van de dossiers is pure fraude en die heeft het grootste bedrag opgeslokt: ongeveer 5 miljoen van de 7,5 miljoen euro die onterecht is aangerekend, is het gevolg van moedwillig de boel belazeren door bijvoorbeeld behandelingen aan te rekenen die nooit hebben plaatsgevonden of die niet van toepassing waren.
Een typisch voorbeeld van fraude is een verpleegkundige die voor een bejaarde thuis vaak een complexe wondzorg aanrekent, terwijl de bejaarde hem amper ziet
Thuiszorg
Het probleem doet zich volgens deze controles vooral voor bij huisartsen, specialisten, ziekenhuizen en verpleegkundigen in de thuiszorg. Zorgverleners rekenen bijvoorbeeld vaak via de 'derdebetalingsregeling' verstrekkingen aan die ze in werkelijkheid niet verrichten. Een voorbeeld hiervan is een verpleegkundige die voor een bejaarde thuis vaak een complexe wondzorg aanrekent, terwijl de bejaarde hem of haar amper ziet.
Van de in totaal 7,5 miljoen euro die te veel is aangerekend, betaalden betrokkenen samen al zowat 3,4 miljoen terug. Fraudeurs zijn minder bereidwillig. Van de 5 miljoen aan fraude uit 2017 is nog maar 1,8 miljoen terugbetaald.
En in werkelijkheid wordt er voor meer gefraudeerd of te veel aangerekend.
Lekken
Zo leert een specifieke controle op ambulante hartmonitoring dat de Belgische ziekenhuizen tussen 1 juni 2015 en 30 november vorig jaar 1,5 miljoen euro te veel aanrekenden. Dat bedrag is nog niet meegerekend bij die 7,5 miljoen euro, maar illustreert dat er her en der nog lekken zijn. In dit geval gaat het vooral om verwarring over waar en onder welke voorwaarden iemand een ambulante hartcontrole mag uitvoeren, zodat die aan de ziekteverzekering mag worden aangerekend.
Nog een voorbeeld zijn de 'lumbosacrale ortheses'. Dat zijn korsetten voor de lage rug. Er bestaan allerlei types en prijzen die variëren van 500 euro tot 2.600 euro. Omdat artsen dat niet altijd goed weten of zelfs zeer vaag 'pijn in de onderrug' op het voorschrift zetten, hebben bandagisten die de korsetten verkopen daardoor commercieel vrij spel. Daarom schreef de DGEC 400 specialisten en evenveel huisartsen aan. Na die sensibilisatiebrief pasten die hun voorschrijfgedrag aan: het aantal voorschriften daalde en de artsen schrijven ook minder nodeloos dure orthesen voor. Zo is voor de ziekteverzekering 1,6 miljoen euro uitgespaard.
'Wij zien in de praktijk ook dat patiënten artsen onder druk zetten om voor te schrijven op een manier die niet helemaal koosjer is'
Bescheiden
In een reactie op de analyse zegt Mark Moens, hoofd van de artsensyndicaten (BVAS), dat het al bij al wel meevalt. "Alle overbodige uitgaven moeten we inderdaad vermijden, maar 7,5 miljoen euro is erg bescheiden als je weet dat alleen al de artsen samen jaarlijks voor 8,35 miljard euro voorschrijven", zegt hij.
Ook wijst hij op nog een oorzaak voor medische consumptie die niet meteen in het rapport staat. "Het klopt dat de nomenclatuur erg complexe materie is, waardoor er soms fouten gebeuren. Maar wat iedereen ook moet weten, is dat wij in de praktijk ook zien dat patiënten artsen onder druk zetten om iets te doen wat niet helemaal koosjer is. 'Als u het zo en zo interpreteert, kan ik dat terugbetaald krijgen.' Daar mag je niet aan toegeven, maar het is ook een realiteit die de dingen niet makkelijker maakt."