Roken, alcohol, vet: hoe ver mag een overheid gaan in het opkrikken van uw gezondheid?

Nee, Maggie De Block (Open Vld) zal niet diegene zijn die zestienjarigen hun pintje op de lokale scoutsfuif ontzegt. Vorige week liet de minister weten dat ze de alcoholwetgeving een pak vereenvoudigd had. Tot op vandaag was het niet helemaal duidelijk welke sterke dranken of hippe premixen jongeren precies moeten laten staan. De nieuwe wetgeving moet daar verandering in brengen. Maar wat De Block een ‘heldere vereenvoudiging’ noemt, is volgens experts een miskleun. 

Want in plaats van het advies van de Hoge Gezondheidsraad – dat er kwam op haar vraag – te volgen, heeft ze beslist dat een pint bier of glas wijn wél nog kunnen. Nochtans zijn alle experts het er roerend over eens: de minimumleeftijd voor alcohol moet naar 18 jaar. 

“Waar het hier echt om draait, is de keuze tussen een heuse heksenjacht en het geloof in de eigen verantwoordelijkheid van mensen”, zegt De Block. Het deed de baas van de Christelijke Mutualiteit zich openlijk afvragen of het hier om de minister van Volksgezondheid, dan wel om die van Economie ging.

Nochtans, als je het aan gezondheidseconoom Lieven Annemans (Universiteit Gent) vraagt, dan zijn dit even goed maatregelen die de economie ten goede komen. “Alcohol, tabak, drugs kosten de maatschappij handenvol geld. Alcohol alleen al kost ons jaarlijks 2 miljard euro. Dus die consumptie inperken is niet alleen een kwestie van volksgezondheid, het is ook een verstandige investering.”

Het verklaart mee waarom steeds meer staten ingrijpen op de gezondheid van hun inwoners. In Nederland bijvoorbeeld verkondigde staatssecretaris van Volksgezondheid Paul Blokhuis dat, als het aan hem ligt, geen enkele jongere of zwangere vrouw in 2040 nog een sigaret opsteekt. Het aantal volwassen rokers moet van 23 procent naar een luttele 5. 

Dus heeft de staatssecretaris een heel arsenaal aan maatregelen klaarliggen. Zo wil hij onder meer dat een pakje sigaretten in 2024 minstens 10 euro kost, moet het aantal rookplaatsen naar omlaag en moeten sigaretten in een neutrale donkergrijze verpakking. Het illustreert hoe overheden zeer nadrukkelijk willen ingrijpen op de gezondheid van hun bevolking. 

Vraag is vooral: werkt dat? Heeft het zin om roken op openbare plaatsen te bannen, als je thuis ongemoeid een sigaret kunt opsteken? Baat het om de verkoop van alcohol te verbieden aan minderjarigen als die gewoon in de drankkast van hun ouders kunnen duiken? En wat halen sportcampagnes uit als we toch elke avond beslissen om languit in de zetel te hangen? 

Nanny state

De conclusie is duidelijk: ja, het loont als overheid om op gezondheid in te zetten. “In landen waar de overheid écht werk maakt van gezondheidspromotie, zijn de mensen ook gewoon gezonder”, zegt Olaf Moens van het Vlaams Instituut Gezond Leven. “Scandinavië bijvoorbeeld scoort wat dat betreft beter dan wij.”

Ook professor Annemans ziet hoe maatregelen het verschil kunnen maken. “Op voorwaarde natuurlijk dat het kosteneffectieve maatregelen zijn. In dat geval mag je dat ook geen ‘overheidsinmenging’ of – erger nog – ‘betutteling’ noemen. Dan is dat gewoon goed bestuur.”

Bij kosteneffectiviteit wordt nagegaan of de kosten in verhouding staan tot de baten. Met andere woorden: is het sop de kool waard? En dan blijkt de ene maatregel een pak beter te scoren dan de andere. “Gaat het over alcohol, dan weten we dat het optrekken van die minimumleeftijd werkt”, zegt Annemans.

“Daar is inmiddels voldoende evidentie voor. Maar als het gaat over een alcoholverbod in baanrestaurants, moeten we toegeven dat daar nog onvoldoende wetenschappelijk bewijs voor is. En zodra je iets uitvoert waarvan de bewijskracht onvoldoende is, dan begint het op inmenging te lijken. Dat is voor mij de parameter.”

Al zijn er ook critici die alle overheidsmaatregelen afwijzen, ongeacht of ze kosteneffectief zijn of niet. Drinken, roken, vette troep eten... is volgens hen een privé-aangelegenheid waar vadertje staat zich ver af moet houden. 

Bij de Britse denktank Institute of Economic Affairs (IEA) bijvoorbeeld wijzen ze alle overheidsinmenging af. Om die reden kwamen ze ook met een Nanny State-ranglijst, waarin landen opgesomd staan volgens de mate waarin ze ‘betuttelen’. De onderzoekers hebben hierbij gekeken naar de richtlijnen die de landen hebben voor alcohol, tabak, voeding en frisdrank. België staat met een 12de plek voor 2017 in de ‘lage middenmoot’, wat betekent dat het hier qua overheidsinmenging meevalt – of tegenvalt. Het hangt ervan af wie je het vraagt.

“In het recente verleden kregen we daar inderdaad slechte punten voor”, zegt Annemans. “Zo is in 2013 onderzocht hoe goed de verschillende landen het doen inzake preventief gezondheidsbeleid. De Scandinavische landen scoorden daar ruim 80 op 100. Wij bengelden onderaan op de 15de plek, ergens tussen Griekenland en Portugal. Al onze buurlanden deden het beter. Dat is natuurlijk nog maar vijf jaar geleden. Sindsdien zijn er wel wat initiatieven geweest, vooral op Vlaams niveau, maar alle geledingen moeten natuurlijk mee willen.”

Vrijheid blijheid

Het IEA gaat misschien ver door álle overheidsmaatregelen af te wijzen, toch is het een stem die bij elke nieuwe discussie de kop op steekt. Moet de staat zich wel moeien met hoeveel suiker of vet in ons eten zit? Mogen politici laten vastleggen waar wij al dan niet mogen roken of drinken? Open Vld-voorzitter Gwendolyn Rutten maakte in het verleden meermaals haar irritatie hierover kenbaar. “We komen langzaam in een samenleving terecht waar alles opgelegd wordt, en mensen geen vrijheid meer hebben”, zei ze twee jaar geleden in De zondag. “Neem nu handenvrij bellen. Hebben de mensen die dat bekritiseren, al eens twee kinderen op hun achterbank gehad? Ook gevaarlijk, hoor. Mag dat dan ook niet meer?”

Medisch filosoof professor Ignaas Devisch (UGent) countert. “Er is een verschil tussen ingrijpen en de juiste condities creëren, en zeggen hoe mensen moeten leven. Die twee moet je duidelijk van elkaar scheiden. Als de boodschap moet zijn dat we ons collectief de vernieling mogen in drinken en dat we ons dood mogen eten, dan kun je beter het ministerie van Volksgezondheid afschaffen. Dan heeft het geen zin meer.”

Annemans is het daarmee eens. “Vrijheid, blijheid: dat credo horen we al lang. Mensen die meer autonomie hebben, zijn gelukkiger, zo klinkt het. Maar ze onderschatten dat we in een samenleving leven. Wil je een goeie samenleving, dan moet je goeie afspraken hebben. Wat gezondheidszorg betreft betekent dit dat onze gemiddelde gezondheid zo goed mogelijk moet zijn. Een maatschappij zonder zulke goede regels, is eigenlijk een pak minder vrij. Dan kom je buiten en word je door een zatlap omvergereden of moet je noodgedwongen in een rookwalm gaan zitten. Dat kun je evenmin vrijheid noemen.”

Het lijkt alsof politici zich pas de laatste decennia zijn gaan bezighouden met ons gewicht, onze bloeddruk en cholesterol. Maar de overheid heeft zich er eigenlijk al altijd mee beziggehouden. “Zeker vanaf de 19de eeuw, in eerste instantie om besmettelijke ziektes in te dijken, maar ook al vroeger in de geschiedenis, al was het maar omdat ze een gezond leger nodig hadden”, legt Olaf Moens uit. “Dus deed de overheid grote inspanningen om bijvoorbeeld de riolen te overkapselen, want dat zorgde voor enorm veel ziektes.”

In eerste instantie werd dus vooral de omgeving van de inwoners aangepakt. Daarna verslapte de aandacht. “Net omdat de curatieve geneeskunde grote sprongen voorwaarts maakte”, legt Benedicte Deforche, professor Gezondheidsbevordering (Universiteit Gent), uit. “De mensen werden wel ziek, maar de geneeskunde slaagde er steeds beter in de mensen te behandelen.”

Eigen schuld

Totdat ook die vooruitgang op zijn limieten stootte. Vanaf de jaren 80 maakten de welvaartsziekten hun opgang. Kanker, hart- en vaatziekten, diabetes... allemaal aandoeningen die gerelateerd zijn aan de levensstijl van mensen. Wou de overheid de enorme kost hiervan onder controle houden, dan moest er ook op preventief vlak het een en ander gebeuren. 

Deforche: “In 1986 werd het Ottawa Charter ondertekend, op aansturen van de Wereldgezondheidsorganisatie, en dat werd ook overgenomen in Vlaanderen. Daarin staat dat de overheid de verantwoordelijkheid heeft om ervoor te zorgen dat mensen in een gezonde omgeving wonen en werken en dat de gezondste keuze de gemakkelijkste keuze moet zijn.” 

De overheid moet gezondheid dus faciliteren. “Niet opleggen”, benadrukt Moens. “Keuzevrijheid moet er altijd zijn. Iedereen mag zelf beslissen of hij drinkt of rookt. Daar heeft de staat niks aan te zeggen. In het verleden heb je even goed dictaturen gehad waarbij dit problematisch was. In nazi-Duitsland bijvoorbeeld circuleerden affiches van Hitler waarop stond: ‘Waarom is onze Führer zo sterk? Omdat hij niet drinkt en niet rookt’. In het Sparta van de klassieke oudheid was het opvoeden van de kinderen niet de taak van de ouders, maar van de stadsstaat. Dat zijn de extremen en dergelijke dwang is niet oké, niet wenselijk en echt niet effectief.”

Even extreem is het om gezondheid puur als een individuele verantwoordelijkheid te bestempelen. Wie dan toch nog ziek wordt, krijgt daar dan zelf de schuld voor. En wie zelf schuld heeft, moet ook maar zelf voor de kosten opdraaien. Iets wat volgens experts eenvoudigweg niet met de realiteit strookt. Hoe gezond je bent, hangt zowel af van individuele als maatschappelijke factoren.

“Het gaat nooit louter om individuele verantwoordelijkheid, maar ook om sociale druk, sociale norm, sociale context, uitzichtloosheid”, zegt professor Sara Willems (vakgroep Volksgezondheid UGent). Als een samenleving geen enkele inspanning doet om een gezond kader te creëren, kun je daar volgens haar dus ook niet louter als individu op afgerekend worden.

Jongeren die in een omgeving opgroeien waarin iedereen rookt: hoe vrij zijn zij om een sigaret te weigeren? Jongeren op een fuif waar iedereen drinkt: hoe makkelijk kunnen zij een drankje afslaan? Willems: “Net daarom vind ik dat een overheid dit soort negatief gedrag zoveel mogelijk moet inperken. Zeker als je kijkt naar de nefaste impact van roken en alcohol op gezondheid, vind ik dat een overheid niet betuttelend genoeg kan zijn.”