Het kluwen van de dokterslonen gaat terug tot 1964
April 1964. Belgische artsen leggen maar liefst achttien dagen het werk neer. Het compromis dat op de staking volgt, legt het fundament voor de huidige financiering van de gezondheidszorg. En zorgt ervoor dat er ook vandaag nog veel mist hangt boven de dokterslonen.
“Het was bijzonder heftig.” Frank Vandenbroucke, minister van Staat en professor socio-economische analyse (KU Leuven/UA) herinnert zich de artsenstaking nog levendig. Hij komt zelf uit een artsenfamilie en was acht jaar toen de staking uitbrak. Die duurde meer dan drie weken.
We spreken 1964 als de artsen niet meer of niet minder dan de oorlog verklaren aan de overheid. Kop van Jut is de toenmalige minister van Sociale Voorzorg Edmond Leburton, een Waalse socialist. Zijn halsdaad? Hij vindt dat dokters niet langer vrij tarieven mogen bepalen. Tarieven moeten voortaan afgesproken worden met de ziekenfondsen, om de gezondheidszorg betaalbaar te houden voor de gewone man. De dokters reageren furieus en verwijten de overheid communistische praktijken. Die laatste verwijt de artsen dan weer enkel aan hun eigen portemonnee te denken.
De artsen waren bijzonder goed voorbereid. Niet alleen de naam, ‘Operatie Press Button Strike’, ook hun hele strategie doet vrij militair aan. Vanuit een commandocentrum wordt de operatie minutieus gecoördineerd. Op het uur H, het beginuur van de staking, vertrekken artsen en masse met ‘vakantie’ naar vooraf afgesproken plaatsen net over de grens met Nederland en Frankrijk.
Wekenlang weigeren de artsen om patiënten te behandelen. Ze verliezen met de dag meer en meer de sympathie van het volk, dat bang en verweesd achterblijft. Kardinaal Leo Suenens probeert te bemiddelen en stuurt een telegram naar de dokters. Zonder veel resultaat. Ook als een baby van 15 maanden tijdens de staking sterft door gebrek aan medische verzorging, blijven de artsen doorgaan met hun acties.
Ook als een baby tijdens de staking sterft door gebrek aan medische verzorging, blijven de artsen doorgaan met hun acties
Overdreven
Vader Vandenbroucke, zelf arts, staakt niet. “Hij vond het ethisch niet kunnen dat artsen het werk neerlegden en vond ook dat zijn collega’s overdreven in hun verzet”, vertelt zoon Frank. “Ik herinner me dat mijn meester op school zei: ‘Frank, uw vader is een echte held.’ Ik was vreselijk trots.”
Toch zijn het de stakers die uiteindelijk, grotendeels, hun oorlog winnen. Artsen en overheid gaan rond de tafel zitten en komen tot een compromis, een pax medica, dat twee ideologieën met elkaar verzoent. Aan de ene kant de liberale ideologie, die zegt dat artsen vrije beroepers zijn die net als advocaten en architecten mogen vragen wat ze willen. Aan de andere kant de collectieve visie die wil dat de gezondheidszorg, waar veel belastinggeld naar toe gaat, voor iedereen toegankelijk moet zijn.
En dus wordt het op z’n Belgisch geregeld. Artsenverenigingen moeten voortaan samen met de ziekenfondsen tariefakkoorden maken. De akkoorden worden opgenomen in de nomenclatuur, een ellenlange lijst van alle medische handelingen met het afgesproken tarief erbij. Maar artsen die zich daar niet goed bij voelen, kunnen eenvoudigweg beslissen om niet mee te doen. Die zijn dan niet-geconventioneerd en mogen nog altijd vragen wat ze willen.
Ten gronde blijft dit een bizarre situatie, meent Frank Vandenbroucke. “Vergelijk het met een vakbond die onderhandelingen voert in een bedrijf, maar tegelijkertijd zegt dat de werknemers er zich niet aan moeten houden als ze niet willen. Dat is een rare vorm van syndicalisme.”
Dit compromis à la Belge zorgt er nu nog altijd voor dat er geen zicht is op wat een dokter al of niet verdient. Zo’n 10 procent van de huisartsen en bijna 20 procent van de artsen-specialisten zijn niet-geconventioneerd en laten hun patiënten dus extra betalen. Op wat die artsen dan extra vragen, heeft niemand zicht.
‘Vergelijk het met een vakbond die onderhandelingen voert in een bedrijf, maar tegelijkertijd zegt dat de werknemers er zich niet aan moeten houden als ze niet willen. Dat is een rare vorm van syndicalisme’
Nomenclatuur
Er is in de loop van de voorbije decennia nog een aantal zaken scheef gegroeid, waardoor het moeilijk is om zicht te krijgen op de lonen van artsen in het ziekenhuis.
Allereerst de nomenclatuurlijst zelf. Die is ondertussen op z’n zachtst gezegd verouderd. De zogenaamde technische prestaties, bijvoorbeeld het nemen van een scan, een operatie, een echo… worden beter vergoed dan de intellectuele prestaties, zoals het praten met een patiënt. Dat was destijds, bij het opstellen van de lijst, heel logisch, want zo’n technische prestatie was vaak heel complex en vroeg zware investeringen in machines.
Maar ondertussen staat de technologie niet stil. Een hartoperatie waar je vroeger vier uur voor nodig had, kan nu in een half uur. Maar de verloning is niet helemaal mee geëvolueerd. En specialisten die nu goed geld verdienen aan die technische prestaties zien een verandering van die nomenclatuur ook niet zitten.
Dokters kunnen ook zonder te staken behoorlijk boycotten als het hen niet zint. Dat mocht Frank Vandenbroucke, tussen 1999 en 2003 als minister van Sociale Zaken voor de sp.a zelf bevoegd voor gezondheidszorg, ondervinden. Hij kon een aantal hervormingen in de sector doorvoeren, al ging dat wel vaak gepaard met grote heibel en scheldtirades vanuit de artsenverenigingen.
Vandenbroucke had het vooral gemunt op overconsumptie in ziekenhuizen. Aangezien technische prestaties goed vergoed werden, durfden sommige artsen en ziekenhuizen al eens onnodige behandelingen op te starten. Patiënten die op spoed standaard onder de scanner worden geschoven, zwangere vrouwen die maandelijks een echo van hun baby mee naar huis krijgen of kankerpatiënten die in de laatste weken van hun leven nog zinloze chemo krijgen.
Vandenbroucke kwam met een systeem om die overconsumptie te detecteren en dwong de ziekenhuizen en artsen ook om het onterecht gewonnen geld terug te geven.
“Ja, sommige specialisten waren kwaad”, zegt hij. “En al helemaal toen ik op mijn website openlijk grafiekjes toonde van de overconsumptie in de ziekenhuizen. Daarop zag je mooi dat sommige ziekenhuizen voor een aantal routine-ingrepen zuinig waren en andere heel kwistig. Sommigen konden daar niet om lachen.”
Scheefgroei
Als patiënt merkte je lange tijd maar weinig van dit alles. Toch als patiënt die met alles in orde is, zoals de verplichte ziekteverzekering via een mutualiteit en eventueel ook een aanvullende hospitalisatieverzekering. De bevolking stelde zich ook niet altijd vragen bij de vreemde codes op de ziekenhuisfactuur en soms ook namen van dokters die ze niet eens hadden gezien.
Maar de jongste jaren dook nog een scheefgroei op, die wél begon op te vallen: de ereloonsupplementen, vaak grote bedragen die een ziekenhuisdokter extra mag vragen bij een opname.
Ook die zijn er gekomen door een typisch Belgisch compromis. Een ziekenhuis krijgt namelijk per definitie niet voldoende budget. De bedoeling is dat de artsen meebetalen voor de werking van hun ziekenhuis. Het Budget Financiële Middelen (BFM) dekt enkel de ligdagkosten van een patiënt, maar voor de rest moet het ziekenhuis dus een beroep doen op zijn artsen. Die staan een stuk van hun honorarium af in de vorm van afdrachten. Dat is een bijdrage in de kosten voor bijvoorbeeld de huur van operatiezaal of consultatieruimte, verwarming, verpleging, secretariaat.
Als compromis kregen de dokters meer zeggenschap binnen het ziekenhuis en kregen ze ook de toestemming om ereloonsupplementen te vragen als ze dat gezien hun prestatie of opgebouwde knowhow wenselijk achten. Niet meer dan logisch, vindt artsensyndicaat BVAS, de grootste van de artsenbonden én duidelijke voorstander van het liberale idee. “In een vrij beroep is een ereloon vrij te bepalen”, meent BVAS-voorzitter Marc Moens. “En erelonen verschillen nu eenmaal. Dat is bij advocaten ook zo. Want als jij Jef Vermassen wil, zal je ook meer betalen dan als je een beginneling neemt.”
‘Erelonen verschillen nu eenmaal. Dat is bij advocaten ook zo. Als jij Jef Vermassen wil, zal je die ook meer betalen dan een beginneling’
Crisis van 2008
Belgische compromissen mogen dan behoorlijk werken, ze zijn niet bestand tegen een grote financiële economische crisis zoals we die tien jaar geleden mee maakten, meent Lieven Annemans, professor gezondheidseconomie (UGent). “Om de banken te redden is de overheid onder meer geld gaan zoeken in de gezondheidszorg. Ze hebben het budget voor de ziekenhuizen bevroren, waardoor die in de problemen kwamen.”
De ziekenhuizen gingen dan op hun beurt nog meer aankloppen bij de artsen. De afdrachten gingen omhoog, waarop artsen om dat te compenseren meer en meer supplementen begonnen te vragen.
Patiënten zagen hun factuur aanzienlijk stijgen en ook hospitalisatieverzekeraars begonnen te morren. Want zij zijn het die die supplementen tot op zekere hoogte betalen.
De slinger sloeg helemaal door toen een aantal Brusselse ziekenhuizen supplementen van 300 tot zelfs 400 procent begonnen te vragen. 300 procent betekent dus dat er bovenop het honorarium nog eens drie keer dat bedrag mag gevraagd worden. Een ingreep van 300 euro? Daar betaal je dus 1.200 euro voor.
De ziekenfondsen, die steeds meer patiënten over de vloer kregen met onverwachte torenhoge facturen, gingen op de achterste poten staan. In 2014 besliste de overheid dat die supplementen enkel nog aangerekend mogen worden aan wie zelf vraagt om in een éénpersoonskamer te liggen. Toch bleef het aantal gevraagde supplementen ook de jaren nadien stijgen. Volgens de specialisten omdat de ziekenhuizen aan hun mouw zijn blijven trekken. Of dat klopt, is moeilijk te checken. Want net de grootte van die afdrachten willen zowel artsen als ziekenhuizen hardnekkig geheim houden.
Netwerken
Al meer dan twintig jaar liggen scenario’s in de schuif om uit die vicieuze cirkel te geraken. Een herijking van de nomenclatuur bijvoorbeeld. Die verouderde lijst wordt af en toe weleens aangevuld of aangepast, maar een echt grondige herziening is er nooit doorgeraakt.
Ook een ander scenario, waarbij intellectuele en technische prestaties op een verschillende manier vergoed worden, ligt nog altijd in de schuif. Net als de meeste andere pogingen botsten die plannen op grote weerstand van de specialisten.
Dat maakt de onderhandelingen die er zitten aan te komen ook zo lastig. Van minister De Block moeten de ziekenhuizen meer gaan samenwerken in netwerken en moeten eenvoudige ingrepen – zoals een bevalling of appendixoperatie – per forfait betaald worden. Het zijn de eerste twee stapjes uit een heel stappenplan dat de minister aan het begin van haar legislatuur had aangekondigd om het systeem recht te trekken. “Al kunnen ze moeilijk beweren dat Maggie De Block zich écht sterk gemaakt heeft dat ze zou hervormen”, zegt een hooggeplaatste bron uit de sector. “Het gaat vooral tergend traag.”
Niet dat haar voorgangers het zoveel beter deden. Frank Vandenbroucke kreeg in zijn vier jaar ministerschap onvoldoende tijd om het systeem ten gronde aan te pakken en ook zijn opvolgers Rudy Demotte en Laurette Onkelinx (beide PS) zijn ook niet ver geraakt.
‘Als je ziet dat centrumlinkse regeringen al heel veel aarzeling hadden om dit aan te pakken, dan zal het van een centrumrechtse regering zeker niet komen’
De macht die de artsen vandaag de dag nog altijd hebben is niet te onderschatten, stelt een andere hooggeplaatste bron. “Ze slagen er nog altijd in de politiek klein te houden. Je moet weten: hun inkomen is een belangrijke inkomstenbron voor het ziekenhuis. En die ziekenhuizen, daar zit politieke verwevenheid in. Veel politici zetelen in raden van bestuur. Zeker in Brussel en Wallonië. Niet alleen politici trouwens, ook de mutualiteiten zijn goed vertegenwoordigd in de ziekenhuisbesturen.”
Er zijn moedige politici nodig om de scheefgroei aan te pakken, meent hij. “De artsenstaking van destijds is een zodanig trauma geweest, dat niemand er nog aan wou raken. Als je ziet dat centrumlinkse regeringen al heel veel aarzeling hadden om dit aan te pakken, dan is de conclusie dat het van een centrumrechtse regering zeker niet gaat komen.”
Of hoe meer dan vijftig jaar na de artsenstaking de artsen nog altijd aan het winnen zijn.