Liefde in tijden van ZIKA

Hoe het begon: Ana en Vanessa Van der Linden slaan alarm

September 2015. "Er klopt iets niet", zei neuropediater Ana Van der Linden die middag aan haar dochter Vanessa, eveneens arts. "In twee weken tijd heb ik evenveel gevallen van microcefalie gediagnosticeerd als anders in een heel jaar. Wat jij?"

"Idem, mam!", beaamt Vanessa.

"Collega's stellen hetzelfde vast."

Een halfjaar later. Als zovelen in Noordoost-Brazilië hebben Ana en Vanessa verre Nederlandse wortels, en in Olinda, vlak bij Recife waar ze wonen en werken, staan voor de jaarlijkse carnavalsstoet de reuzen klaar, óók een erfenis uit de Lage Landen.

Carnaval staat voor zomervakantie in Brazilië, en dus knijpt ook Ana Van der Linden (75) er enkele dagen tussenuit. "Het zijn drukke maanden geweest", zucht ze aan de telefoon. "En ja, ik kan heus wel zeggen: zo veel baby's met te kleine hersenen en schedels heb ik in mijn loopbaan nooit gezien. Wat meer is, bij klassieke microcefalie, of die nu genetisch van aard is dan wel het gevolg van rodehond of overmatig alcoholgebruik tijdens de zwangerschap, heb je altijd weer gradaties, met gevallen die medisch, psychologisch en sociaal beheersbaar zijn. Bij het zikavirus is dat anders. Voor baby's met deze variant, met verkalking en overtollige schedelhuid, kunnen we weinig doen. Ze zijn er echt wel erg aan toe."

Terug naar het begin. "Mijn dochter en ik gingen te rade bij confraters in Ceará (de naburige deelstaat, LD) en algauw bleek dat heel wat pediaters in noordoost-Brazilië in de greep van het verschijnsel waren. Ook epidemiologen begonnen zich zorgen te maken."

Een gezaghebbend laboratorium bevestigde het gevreesde verband: hier zat het zikavirus voor iets tussen. Zonder dat het meteen tot ze doordrong, waren Ana en Vanessa Van der Linden de klokkenluiders geweest van wat, als de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) gelijk heeft, een regelrechte pandemie kan worden.

Dengue, gele koorts en, relatief nieuw in Braziliës pathologische geografie, chikungunya: de Aedes aegypti-muskiet zorgt al jaren voor ravage. "Maar zika? Tot voor kort gold het als een al bij al milde kwaal, een virus dat in 1947 in Oeganda werd ontdekt en zich gaandeweg over de evenaarsgebieden verspreidde. De meer dan vermoedelijke link met microcefalie verandert het plaatje."

En toch:the party must go on. Ook al zijn carnaval en de daaruit voortvloeiende troep een feest voor muggen, inbinden zullen de grapjurken van Recife en Olinda voor geen greintje. Ana: "Ik mag hopen dat de mensen hun voorzorgen nemen. Eindelijk beginnen de hygiënische adviezen een beetje tot ze door te dringen."

Beter dan genezen: 'Afdekken die regenton!'

Carnaval goed en wel, intussen kreeg de uitdrukking 'met een kanon op een mug schieten' nooit zo'n letterlijke invulling als in Brazilië anno 2016. Terwijl president Dilma Rousseff en minister van Volksgezondheid Marcelo Castro elkaar de loef afsteken in omgekeerde oorlogstaal - om te stellen, vreemd genoeg, dat hun land de strijd tegen de mug aan het verliezen is - moeten 220.000 soldaten van land-, lucht- en zeemacht de hort op. Gewapend met gigantische metalen spuitbussen trekken ze van deur tot deur, vastbesloten om de minste geringste besmettingshaard uit te roken - lees: schoon en stilstaand water.

Neen, een onvervalst welkom krijgen de jongens veelal niet. Brazilianen houden niet van militairen in de woonkamer: sommigen doet het terugdenken aan het regime van de generaals (1964-1985) of aan de gewelddadige bestorming van favela's, anderen menen dat de strijdkrachten niet te beslissen hebben of gezinnen nu vogels in kooien mogen houden (met waterbakjes waar de Aedes zich in kan nestelen), tropische planten in huis mogen hebben (ook waterbehoevend) of Goodyear-banden in de voortuin kunnen laten slingeren, een praktijk die evenzeer om problemen vraagt. En bovendien: wat moeten de miljoenen armen die geen stromend water hebben, en voor was en plas op de goede oude regenton zijn aangewezen?

Massa's sprays

"Afdekken natuurlijk", zegt Claudenice Pontes. Op het ministerie van Volksgezondheid van de staat Pernambuco, waar Recife de hoofdstad van is, gaat Pontes over alle preventieprogramma's voor dengue, chikungunya en, sinds kort, zika. "Het enige wat we kunnen doen is vermijden dat de mug zich voortplant", zegt ze. "Geen water, geen muggen. Geen muggen, geen infectie. Voor het overige delen we massa's sprays uit en proberen we Bolsa Família op onze inspanningen af te stemmen" - een federaal programma dat alleenstaande moeders een maandelijkse som geld oplevert in ruil voor inspanningen om hun kroost naar school en dokter te sturen.

Brazilië zet overigens niet alleen het leger in, preciseert Pontes, maar grosso modo elke instantie die over afvinkbare adressenbestanden beschikt en huis aan huis gaat, ook elektriciteitsmaatschappijen pakweg.

"Akkoord, mensen blijven bang, maar ze zien wel in dat ze er belang bij hebben. We doen ook niet enkel aan preventie. Zwangere vrouwen van wie we vermoeden dat ze het virus opgelopen hebben, rapporteren we. Onze curven blijven stijgen, ja, maar dat komt óók doordat we zo'n nadruk op die rapportage leggen. We schrappen liever namen dan dat we er missen."

Taskforce tegen mutant

De uitdagingen zijn fors. Het zikavirus is grotendeels asymptomatisch, waardoor slechts een kwart van de besmette vrouwen symptomen van besmetting vertonen. Tot overmaat van pech zijn die symptomen nog eens dezelfde als bij dengue en chikungunya: tussen drie en zeven dagen lang koorts, huiduitslag en gewrichtspijn. Detectie is dan ook allesbehalve een sinecure. Elke respons op het virus is tot mislukken gedoemd als het virus niet eens tijdig waarneembaar is. Immers, hoe weten we of de epidemie oprukt, stabiel blijft of wegebt?

Nu mag Brazilië met zijn Butantan Instituut wereldtop zijn als het over tropische ziekten en vaccins gaat, tot voor kort kreeg zika, een debutant nog in het land, geen voorrangsbehandeling. De opstoot van microcefalie, 4.000 gevallen in een jaar tijd, heeft de kaarten danig door elkaar geschud.

Paolo Zanotto, bioloog aan het Instituut voor Biomedische Wetenschappen van de Universidade de São Paulo (USP) en aanvoerder van de landelijke zika-taskforce, ging de mosterd halen in Senegal, West-Afrika. Zuid-zuidsamenwerking op haar best werd het: Zanotto nodigde dokter Amadou Alpha Sall uit, directeur van het Institut Pasteur in Dakar, een van de wetenschappelijke helden vooral in de strijd tegen Ebola. Sall en zijn team brachten een mobiel laboratorium naar Brazilië mee dat met zonnepanelen tot in de meest elektriciteitsloze buitengewesten inzetbaar is. De Senegalezen ontwikkelden een test die de aanwezigheid van het zikavirus, kort na de infectie, met een eenvoudige vingerprik kan vaststellen. Meer dan een kwartiertje neemt het biomoleculaire onderzoek, een zogenaamde PCR, niet in beslag.

Die kant willen Zanotto en zijn tientallen medewerkers op, al stelt het virus in Brazilië nieuwe, veel grotere problemen dan in Senegal. "In Afrika werd het nauwelijks bij mensen aangetroffen, bij diverse apensoorten des te meer," zegt Zanotto tussen twee vergaderingen door. "Het is nog maar tien jaar geleden dat het virus echt is gaan reizen. Eerst naar Azië, daarna richting Frans-Polynesië, vervolgens naar Zuid-Amerika. Precies zoals in Afrika is het de Aedes aegypti die hier als drager van de besmetting dient."

Alleen doet zich in Brazilië iets verontrustends voor. "We stellen vast dat het zikavirus in alle stilte muteert. Het past zijn genetische informatie aan om doeltreffender door de dringen tot menselijke cellen. Inmiddels is ook sprake van de eerste zikadoden. Een man in São Luiz de Maranhão, een meisje vervolgens uit Pará. Beiden werden met dengueverschijnselen opgenomen, post mortem bleek het in beide gevallen om zika te gaan."

En ja, de vraag van één miljoen luidt of het virus inderdaad van mens op mens wordt overgedragen, en straks actief wordt in regio's waar in geen velden of wegen een Aedes aegypti-mug te bekennen valt.

Zanotto zucht. "Geen idee wat we allemaal zullen zien, maar verontrust zíjn we."

Sex and the Zika

En dan moet het natuurlijk over seks gaan. Terwijl dokter Van der Linden het voorbarig vindt om nu al van seksuele transmissie via sperma te spreken en daar "absoluut nog geen bewijs" van ziet, blijft ook Zanotto behoedzaam. "Vermoedelijk kúnnen bloed, speeksel of zaadcellen een rol spelen in de besmetting, alleen is de vraag of die correlatie allesbepalend dan wel marginaal is. Dat weten we op dit moment echt wel niet, hoor. Je kunt mensen vragen om voorzichtig te zijn, maar hoe voorzichtig is voorzichtig?"

Het hek was van de internationale dam toen The New York Times maandag een geval versloeg van mogelijke besmetting door geslachtsgemeenschap. Het gezondheidsdepartement van Dallas County, in Texas, stelde dat een vrouw geïnfecteerd was met het zikavirus dat haar partner uit Venezuela had meegebracht. Ofschoon het Centrum voor Ziektecontrole (CDC) in de VS nog aan het onderzoeken is hoe de besmetting kon gebeuren en de WHO "op meer bewijzen" wacht, namen meerdere landen al preventieve maatregelen. Zo vragen Groot-Brittannië en Ierland alle burgers die uit Zuid-Amerika terugkomen een maand lang met condoom te vrijen. In Frankrijk gaat het minder hard, en willen de autoriteiten alleen dat zwangere vrouwen condoomloze betrekkingen vermijden met mannen die uit het subcontinent teruggekeerd zijn.

Weinig bewijslast

In België oordeelt het Instituut voor Tropische Geneeskunde dat er te weinig bewijslast voorhanden is om nu al tot drastische adviezen over te gaan. Wel vraagt ons land dat vrouwen die zwanger zijn of van plan zijn het te worden, voorlopig niet naar risicogebieden afreizen. Volksgezondheid voegt eraan toe dat het de situatie op de voet volgt en de aanbevelingen zal aanpassen als dat nodig blijkt. "We weten niet hoeveel incubatietijd het virus nodig heeft en hoe lang het vervolgens actief blijft", zegt woordvoerster Vinciane Charlier.

Vrouwen in de kou

"Uit welke hoek je het zikavirus ook onder de loep neemt, het slachtoffer is de vrouw. Met name de zwarte vrouw die ver van de stadscentra woont en zich geen kaartje kan veroorloven om de bus te nemen naar het ziekenhuis. De vrouw ook die haar zwangerschap niet kan uitstellen omdat ze, zoals de meeste vrouwen in Latijns-Amerika, geen baas is over haar lichaam. De vrouw die door manlief in de steek gelaten dreigt te worden zodra hij maar een half woord over zika hoort. Geloof me vrij, het gebeurt vandaag al. Als ze dan een baby met microcefalie ter wereld zet, welaan, ook dan staat ze er moederziel alleen voor. Nul begeleiding, geen opvang, en als de vrouw een baan heeft, kan ze ernaar fluiten, zeker nu de crisis zo hard toeslaat."

Het betoog van sociaal wetenschapper Simone Ferreira klinkt in staccato. Ferreira, opvoedster bij vrouwenorganisatie SOS Corpo, ook in Recife, heeft er een hard hoofd in. "Al jaren waarschuwen we voor zware epidemieën als gevolg van de mangelende infrastructuur. Niet alleen op het vlak van volksgezondheid, ook de wegen. Wat voor zin heeft het bij burgers aan te kloppen en hen de les te lezen over water hier en water daar als de straten tjokvol gaten zitten en de muggen ook dáár gretig in broeden? Hoe mobiliseren we in godsnaam burgers als het enige antwoord van de autoriteiten de sluiting van kraamklinieken is, zoals in de stad Palmares is voorgevallen?"

Ach ja, ook de Braziliaanse overheid zit gevangen in magisch realisme. Federaal, deelstaat, lokaal, op alle niveaus schort het en alle niveaus beschuldigen elkaar. "Als Dilma beweert dat ze de oorlog verliest, dan snappen goede verstaanders dat de niet-federale niveaus dringend een tand bij moeten steken. De regering doet bovendien alsof ze perplex staat en de ravage nooit had kunnen voorzien. Nee toch, echt?"

En dan gebeuren er drama's, en gaan vrouwen riskante clandestiene abortussen plegen omdat de wet abortus enkel toestaat na verkrachting en als het leven van de moeder op het spel staat. "Het Congres zit vol fundamentalistische christenen", fulmineert Ferreira. "Ik kan alleen hopen dat het zikavirus een ernstig debat opent. Er zijn prille aanzetten."

Demografisch drama, of juist niet?

Laat ons er geen doekjes om winden: als de huidige trend niet snel gekeerd raakt, zal het zikavirus, dat momenteel vooral Brazilië en Colombia teistert, in grote delen van Zuid-, Midden- en Noord-Amerika woekeren. Als drastische actie tegen de vermaledijde mug uitblijft en zwangere vrouwen lange tijd blootgesteld blijven, dan zal niet alleen de microcefalie om zich heen grijpen, maar zal ook de kindersterfte weer toenemen. Veel is niet nodig om de onmiskenbaar gunstige wendingen van de jongste decennia ongedaan te maken.

Het is dat het virus in zijn eigen land, de Dominicaanse Republiek, nog niet uitgebroken is, want zo somber ziet José Miguel Guzmán, demograaf bij beleidsconsultant ICF in de VS, het niet in. "Als de epidemie een tot twee jaar aanhoudt en zich consolideert, is een kleine kink in de zwangerschappen inderdaad waarschijnlijk, want stellen met een kinderwens zullen hun plannen verdagen", zegt Guzmán. "Zet het fenomeen zich vijf jaar lang voort, dan wordt het effect veel forser. Toch is er geen reden voor economisch alarmisme. Als er minder kinderen geboren worden, komen er bijvoorbeeld meer middelen vrij voor volksgezondheid en onderwijs."

Alleen, dat is een statistische prognose die geen rekening houdt met de Latijnse familiecultuur of met affecten. Met twee kinderen per vrouw blijven Latino's inzetten op nageslacht. "De vraag of er een demografische pauze optreedt, staat of valt dus met de keuze die stellen zullen maken: het risico op microcefalie ontlopen en hun kinderwens uitstellen? Of de kinderwens om sociaal-culturele redenen voorrang geven op het risico voor de baby?"

Alleszins, zegt Guzmán, breekt voor Latijns-Amerika het uur van de waarheid aan. "Regeringen als die van El Salvador roepen dat vrouwen tot 2018 moeten wachten met zwanger te worden. Wel, dat impliceert dat die regering eindelijk klaarstaat om aan familieplanning te doen en bijvoorbeeld haar uiterst restrictieve abortuswetgeving bijstelt. Heeft ze de draagwijdte van haar eigen aanbevelingen ingezien? Ik denk het niet."

Er is nog meer goed nieuws, vindt de demograaf. "Het jongste decennium zat Latijns-Amerika flink in de lift en kregen we de indruk dat alles op wieltjes liep, daar. Welnee, zeker op gezondheidsvlak heeft de regio nog een lange weg te gaan."

"Het kan geen kwaad daar nu en dan aan herinnerd te worden", besluit Guzmán. "Onze politiek zal anders en beter moeten."