Direct naar artikelinhoud
Ethiopian Airlines

Boeing crashte niet alleen door technische fout, maar mogelijk ook door cruciale vergissing van piloten

Een Boeing 737 Max 8 van Ethiopian Airlines.Beeld AP

De aanwijzingen worden steeds sterker dat de vliegramp met een toestel van Ethiopian Airlines in maart niet alleen is veroorzaakt door een technisch falen van het Boeing-toestel. Mogelijk heeft de bemanning ook een cruciale vergissing begaan door tijdens het pandemonium van gillende alarmen de gashendels bijna volledig open te laten staan. 

Dat staat in het donderdag verschenen voorlopige rapport over de oorzaak van het neerstorten van vlucht 302 van Ethiopian Airlines. De rol van de piloten is onderbelicht in het rapport, waardoor media de mogelijk menselijke vergissing tot nu toe nauwelijks hebben opgepikt. In plaats daarvan is bericht dat het toestel louter is verongelukt door een fout in een automatisch correctiesysteem.

Door de gashendels bijna volledig open te laten staan liep de snelheid van de Boeing 737 MAX op tot boven het toegestane maximum, waardoor het extra moeilijk werd het toestel weer onder controle te krijgen. Kort voor de Boeing te pletter sloeg, bedroeg de snelheid 926 kilometer per uur, staat in het rapport.

Trimwielen

“Dat de gashendels in de stand staan die wordt gebruikt tijdens de start, terwijl het toestel horizontaal vliegt, is geen normale procedure”, zegt een anonieme piloot aan het persbureau Reuters. “Ik kan me geen situatie voorstellen waarbij je dat als piloot moet doen.”

De piloten van Ethiopian Airlines handelden aanvankelijk volgens de door Boeing opgestelde procedure, door het systeem uit te schakelen dat moet voorkomen dat een toestel te ver achterover helt. Maar doordat ze dat deden terwijl de neus van het toestel juist naar beneden wees en de snelheid vanwege het hoge motorvermogen ver was opgelopen, werd het nagenoeg onmogelijk de zogenoemde trimwielen handmatig in de juiste stand te draaien. 

Het verstellen van de trimwielen was nodig om het toestel weer horizontaal te krijgen. Bij zeer hoge snelheden vergt handmatige bediening veel kracht, bevestigen diverse 737-piloten tegenover Reuters. 

Vogels

Volgens het voorlopige rapport begonnen de problemen al enkele seconden na de start. Mogelijk is toen een belangrijke sensor beschadigd geraakt door een aanvaring met een vogel, waardoor het omstreden veiligheidssysteem MCAS verkeerde gegevens kreeg doorgegeven. Daardoor kwam MCAS mogelijk tot de conclusie dat het toestel overtrokken was geraakt en dreigde neer te storten, waarop het de neus naar beneden duwde.

De piloten schakelden daarop het systeem uit, zoals aanbevolen door Boeing, na de eerdere crash onder vergelijkbare omstandigheden door het Indonesische Lion Air. Maar toen het niet lukte het toestel onder controle te krijgen, activeerden ze MCAS weer. Daarop werd de neus van het vliegtuig onder een hoek van 40 graden naar beneden geduwd en liep de snelheid op tot bijna duizend kilometer per uur. Kort daarop boorde de Boeing zich in de grond, een krater van tien meter diep veroorzakend.

Vogels
Beeld REUTERS

Boeing erkent fout

Boeing heeft inmiddels erkend dat een fout in de software mee heeft geleid tot de rampen met de toestellen van Ethiopian en Lion Air. In een videoboodschap zegt CEO Dennis Muilenburg dat uit het voorlopige rapport blijkt dat het zogenaamde MCAS-systeem in beide gevallen onnodig ingreep.