'Leer jongeren op school hun NEGATIEVE EMOTIES managen'

Op het einde van het gesprek gebeurt iets eigenaardigs. Als ik haar vraag wat ze van een burn-out vindt, gooit Michelle Craske de handen in de lucht. "Over een burn-out weet ik niet zoveel", zegt ze. "Het lijkt mij een groter probleem in Europa dan in de Verenigde Staten. Misschien is het een sociale epidemie, die zich verspreidt omdat bedrijven en de ziekteverzekering er rekening mee houden. Maar ik kan er dus niet veel over zeggen."

Het tekent haar wetenschappelijke terughoudendheid. Craske, hoogleraar aan de universiteit van Californië, is een wereldautoriteit in de cognitieve gedragstherapie en beperkt zich als academica en therapeute liever tot wat evidence based is en uitvoerig beschreven in de vijfde editie van de Diagnostic and Statisical Manual of Mental Disorders, de zogenaamde DSM-5, die geldt als de bijbel van de psychiatrie. Het hoofdstuk over angst daarin kwam tot stand onder haar supervisie.

Sinds april is Michelle Craske in ons land omdat ze aan de KU Leuven de Francqui-leerstoel bekleedt. Vandaag geeft ze in dat verband een lezing aan het departement van hoogleraar psychologie Dirk Hermans, ook een expert in de cognitieve gedragstherapie, met wie ze de voorbije jaren al vaak samen wetenschappelijk onderzoek heeft gedaan. "Er zijn veel goede cognitieve gedragstherapeuten in België", zegt ze. "De opleidingen hier zijn uitstekend."

Wat is cognitieve gedragstherapie precies?

"Een therapie die zich richt op gedrag dat disfunctioneel is geworden, denkpatronen die vervormd zijn geraakt, en de emoties die daarmee gepaard gaan. We leren mensen om zichzelf te observeren, zodat ze zich aangepaster kunnen gedragen en anders leren denken - daarom niet noodzakelijk positiever, maar evenwichtiger."

Is het een recente uitvinding?

"Niet echt. De Zuid-Afrikaanse psychiater Joseph Wolpe heeft in de jaren 50 al een basis gelegd. Hij werkte met oorlogsveteranen die leden aan wat we posttraumatische stressstoornis noemen, en hij merkte dat de traditionele technieken niet hielpen. Bij de Russische fysioloog Ivan Pavlov vond hij inspiratie voor een andere aanpak."

Pavlov, die met de geconditioneerde honden?

"Dezelfde. Pavlov had geleerd hoe hij honden bang kon maken. Wolpe probeerde daaruit een behandeling te distilleren om het omgekeerde te doen: angst behandelen. Dat kon, zo ondervond hij, door patiënten met het voorwerp van hun angst te confronteren. Dat was een grote doorbraak, want tot dan bestond alleen de psychoanalytische traditie."

En die is wetenschappelijk achterhaald?

"Wolpe heeft zijn hele leven tegen de psychoanalyse gevochten, omdat die speculatief was, en helemaal niet wetenschappelijk gefundeerd. Dat is een hele lange strijd geweest. Vandaag bestaan er honderden en honderden studies die de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie aantonen. De psychoanalytische academici beginnen stilaan ook wat bewijsmateriaal te verzamelen, maar ze lopen achter omdat ze nooit wetenschappelijk onderbouwd zijn geweest. Psychoanalytici waren vroeger tegen elke vorm van meten."

Is de psychoanalyse in de Verenigde Staten nog altijd zo sterk vertegenwoordigd?

"Absoluut. In België ook, heb ik begrepen. In de Verenigde Staten is maar 12 procent van de professionele programma's evidence based, wetenschappelijk onderbouwd. Dat is in feite angstaanjagend, zoveel opleiding voor therapeuten die elk theoretisch fundament ontberen."

Uit de psychoanalyse komt het alom bekende concept 'verdringing', waarbij je een traumatische ervaring zogezegd volledig kunt vergeten, terwijl het trauma zich op een ander manier manifesteert. Bestaat dat überhaupt?

"Dat is bijna niet te testen, natuurlijk. Al is het moeilijk te geloven. Het is vast mogelijk om stukjes en beetjes van een traumatische ervaring te vergeten, maar helemaal? Tenzij het voor je vierde levensjaar gebeurt, lijkt mij dat niet mogelijk."

Dus mensen onder hypnotherapie jeugdherinneringen laten 'hervinden', zodat ze denken dat ze bijvoorbeeld seksueel zijn misbruikt, dat is gevaarlijk?

"Dat kan levens verwoesten. Je kunt mensen coachen en gidsen om zich dingen zogezegd te herinneren die nooit zijn gebeurd. Daarom is 'verdringing' zo'n gevaarlijk concept. En ja, ik hoor ook in de States nog altijd psychologen en psychiaters die daarin geloven."

Praat een cognitieve gedragstherapeut niet over de kindertijd?

"Toch wel. Wij gaan ook op zoek naar traumatische ervaringen, of naar factoren die de kwetsbaarheid van de patiënt hebben beïnvloed. Kwetsbaarheid voor angst en depressie zijn voor ongeveer de helft erfelijk: mensen met een neurotisch temperament zijn veel kwetsbaarder voor negatieve emoties. Ook de opvoeding speelt uiteraard een rol. Een te controlerende of brute opvoeding kan je kwetsbaarheid verhogen. Niet dat we alles op de ouders moeten steken, maar zij kunnen hun kinderen wel leren hoe ze met bepaalde situaties moeten omgaan: vermijden of confronteren, bijvoorbeeld."

Kunnen mensen bang worden van alles?

"Nee, waarschijnlijk niet. Als je elke keer een elektrische schok krijgt als je een tafel aanraakt, kun je bang worden van tafels. Maar normaal gesproken worden mensen bang van reptielen en andere dieren, van grote hoogtes en van gesloten ruimtes. Daar speelt ongetwijfeld onze evolutionaire voorgeschiedenis een grote rol in."

Leer je bang te zijn door angst te observeren bij anderen?

"Dat is één manier waarop je een angststoornis kunt krijgen. Een andere manier is natuurlijk een traumatische ervaring die je zelf hebt, als je bijvoorbeeld een hele tijd lang opgesloten hebt gezeten in een lift. Er is ook onderzoek dat erop wijst dat het eerste levensjaar cruciaal is om een aanleg voor angststoornissen te ontwikkelen. De manier waarop ouders reageren op hun baby, heeft een impact op de emotionele regulering. Moeders met een postnatale depressie lopen het risico dat hun baby kwetsbaar wordt voor angststoornissen."

Hoe raak je van zo'n stoornis af?

"In principe komt het hierop neer: we stellen de patiënt bloot aan het voorwerp van zijn angst zonder dat er iets negatiefs gebeurt. Zo dooft de angst gaandeweg uit. Een cognitieve gedragstherapeut gaat vaak met de patiënt op stap. Ik neem regelmatig de lift met een patiënt, of ik ga in de stad met hem wandelen. Al zie ik zelf niet zoveel patiënten meer, nog maar een stuk of zes per week."

Wat is een depressie precies?

"Een depressie heeft niet zozeer met angst te maken. Al komen angststoornissen en depressie vaak samen voor. Depressie is een doorgedreven vorm van hulpeloosheid en hopeloosheid. Mensen met een angststoornis proberen nog greep te krijgen op hun gedachten, bij een depressie heb je je daarbij neergelegd. Je hebt het opgegeven, je kijkt niet meer uit naar leuke dingen, omdat het beloningssysteem in de hersenen niet meer functioneert. Al weten we niet of dat een oorzaak of een gevolg is van de depressie."

Winston Churchill, die chronisch depressief was, sprak altijd over een black dog, een zwarte hond die altijd bij hem was. Kunt u zich daar iets bij voorstellen?

"Dat is een interessant beeld. Een depressie heeft inderdaad de neiging om nooit helemaal weg te gaan, om zich te herhalen. En helaas laat elke depressieve episode littekens na. Dat is geen prettig nieuws, maar het betekent dat we meer dan ooit moeten inzetten op vroegdetectie. We moeten depressies proberen te voorkomen op jonge leeftijd. Meer en meer mensen worden depressief, en de eerste keer gebeurt dat op steeds jongere leeftijd. Bij de meeste meisjes met depressieve problemen begon de eerste episode al op 14 of 15 jaar."

Wat kunnen we daaraan doen?

"Jonge mensen al in onze scholen laten kennismaken met de vaardigheden van de cognitieve gedragstherapie. Zodat ze hun negatieve emoties leren managen. Ook ouders kunnen daarbij helpen. We moeten jongeren leren dat ze flexibel moeten zijn in hun denken, dat ze niet altijd meteen de meest negatieve conclusies moeten trekken. Dat ze met problemen moeten leren omgaan in plaats van ze te vermijden. Australisch onderzoek toont aan dat zulke programma's een enorme impact hebben."

Kneedt een cognitieve gedragstherapeut het brein van de patiënt?

"Zo kun je dat formuleren. Technisch gesproken komt het erop neer dat we de frontale cortex stimuleren, het deel van het brein dat helpt bij logisch denken. Daarmee leren we de felle emoties te beheersen die in het limbisch systeem zitten, een ouder deel van onze hersenen.

"Je leert om niet altijd in dezelfde val te trappen, om niet altijd uit te gaan van een catastrofale afloop, om niet altijd jezelf de schuld te geven van een probleem, omdat je leert dat ook andere factoren een rol spelen. Het is een leerproces."

Zijn antidepressiva altijd nodig?

"Bij een milde tot matige depressie hebben zulke pillen wellicht alleen maar een placebo-effect. Bij zware depressie zijn ze misschien wel effectief. Maar de combinatie met psychotherapie is in elk geval aan te bevelen."

Kun je het in je eentje doen, of heb je een therapeut nodig?

"Studies tonen aan dat je ook met een werkboek of een internetprogramma kunt werken. Dan heb je geen therapeut meer nodig, en dat zeg ik met de glimlach. In de VS en Europa hebben we therapeuten genoeg, maar als je denkt aan Afrika of Indië, dan zijn er miljoenen mensen die baat kunnen hebben bij zulke internetprogramma's, omdat ze niet naar een therapeut kunnen gaan."

Komt depressie niet vooral voor in het Westen?

"Depressie een typisch westers probleem? Nee hoor, in Afrika hebben ze er ook. Er zijn universele symptomen die daarop wijzen. Al is het wel zo dat de Verenigde Staten door de Wereld Gezondheidsorganisatie worden bestempeld als het land met de meeste mentale gezondheidsproblemen."

Hoe zou dat komen?

"Geen idee. Niemand weet het. Misschien praten Amerikanen er meer over, misschien worden er meer diagnoses gesteld? In elk geval gaan we ervan uit dat angsten en depressies en andere mentale stoornissen overal ter wereld voorkomen. En dat 60 procent van de mensen er in de loop van zijn of haar leven mee te maken krijgt."

In de Verenigde Staten denken heel wat psychologen zelfs dat de president mentaal gestoord is.

"Een paar vrienden van mij zijn inderdaad al benaderd door de media, om dat te bevestigen. Maar ze hebben geweigerd om commentaar te geven. Anderen zijn wel op die vragen ingegaan, en kwamen tot de conclusie dat Trump narcistisch is: bigger than life, altijd het centrum van de aandacht, weinig empathie met andere mensen."

En denkt u dat dat waar is?

"Dat weet ik niet. Ik kan geen diagnose stellen van Trump, ik heb hem nog nooit ontmoet."

Maar u hebt zeker niet voor hem gestemd?

"Ik ben nog altijd Australisch, dus ik kan niet stemmen in de VS."

Maken de terreuraanslagen ons angstiger, denkt u?

"De impact van zulke aanslagen kan groot zijn, uiteraard. Merkwaardig genoeg lijkt het alsof er zich ook een zekere gewenning voordoet. Daar lijkt het toch op."

Je ziet dat ook in de kranten: elke aanslag krijgt minder pagina's.

"Ja, en misschien is dat niet goed. Omdat het de motivatie wegneemt om er echt iets aan te doen. Mensen beginnen aanslagen te beschouwen als een deel van het leven. Er is een onderzoek waaruit dat ook blijkt: tijdens de Tweede Wereldoorlog leed Londen zes maanden lang onder onophoudelijke bombardementen. En in die periode leek het aantal mentale gezondheidsproblemen net af te nemen. Dat is curieus, en misschien heeft de terreur vandaag een vergelijkbaar effect: we worden het gewoon."

Is dat ook niet de reden waarom het geen goed idee is om iedereen na een traumatische ervaring meteen psychologische hulp te geven?

"Dat is wat studies aantonen, inderdaad. Onmiddellijke psychologische bijstand is geen goed idee. Het beste is om de mensen zich eerst zelf wat te laten aanpassen. Na vier tot zes weken voelen de meeste mensen zich weer normaal. De mensen die kwetsbaar zijn voor trauma's zullen dan nog problemen hebben, en die kun je dan helpen."

Die termijn doet mij denken aan de kritiek op de DSM-5, waarin rouw na een paar maanden al een depressie wordt genoemd.

"Die kritiek begrijp ik wel, er is iets arbitrairs aan zo'n termijn. Het punt is alleen dat we een afweging moeten maken. We mogen rouw niet te snel te zwaar problematiseren, omdat het een natuurlijk proces is. Maar we mogen een depressie ook niet te lang minimaliseren, omdat het een groot probleem is voor de betrokkene. Maar die DSM hebben we in elk geval nodig, al was het maar om te communiceren onder professionals: dankzij die DSM weten we precies wat we bedoelen met een depressie of een angst-stoornis."

Tot slot: is het ook voor mensen die lekker in hun vel zitten een goed idee om eens langs te gaan bij een psychotherapeut?

"Het kan zinvol zijn om bepaalde skills te leren, maar niet om naar een therapeut te gaan. Dat kan leiden tot een overdreven focus op jezelf, op je gedrag, je gedachten en je emoties. En dat is niet voor iedereen nodig. Sommige mensen vinden het zelfs onaangenaam en zouden er geen baat bij hebben."