De derde prik: wie krijgt hem? Is het een goed idee? En welk vaccin wordt gebruikt?

Wie krijgt een derde prik?

Vanaf maandag 20 september zullen mensen met een verzwakt immuunsysteem een uitnodiging krijgen voor een extra prik – een derde voor wie Pfizer, Moderna of AstraZeneca kreeg, een tweede voor wie Johnson & Johnson kreeg. Het gaat naar schatting om zo’n 400.000 Belgen, van wie 280.000 Vlamingen. Bedoeling is dat deze derde vaccinatie de week nadien (27 september) van start gaat en klaar is voor de vaccinatiecentra op 10 oktober sluiten.

Het gaat om nierpatiënten, mensen die een orgaantransplantatie kregen of immuun-modulerende medicatie nemen en iedereen die de laatste drie jaar voor kanker behandeld werd. Kortom, alle mensen bij wie het immuunsysteem minder goed werkt of die medicatie krijgen om de werking ervan te onderdrukken – bijvoorbeeld om te voorkomen dat een getransplanteerd orgaan wordt afgestoten.

Ook Duitsland, Frankrijk en het Verenigd Koninkrijk doen dat. De reden is simpel: deze groep reageert minder sterk op de vaccinatie, waardoor ze minder beschermd is tegen SARS-CoV-2.

Om dit te snappen is het belangrijk om te weten hoe een vaccin juist werkt. “De eerste dosis van een vaccin roept een immuunsignaal op waardoor B-cellen, verantwoordelijk voor de aanmaak van immuunstoffen, zich lichtjes opstapelen”, zegt vaccinoloog Geert Leroux-Roels (UGent). “Een tweede dosis activeert deze B-cellen opnieuw waardoor ze heel sterk in aantal toenemen en meer antistoffen zullen produceren.”

Bij de meest courante vaccinaties, zoals bijvoorbeeld voor hepatitis B, geven we ook een eerste prik; enkele maanden na de eerste dosis geven we een boostervaccin. “De B-cellen ontwikkelen zich deels in antistoffen, deels in geheugencellen (die het virus herkennen bij besmetting en het immuunsysteem activeren, PG)”, zegt immunologe Corinne Vandermeulen (KU Leuven). “Beide ondergaan een rijpingsproces. Dat duurt vier tot zes maanden. Verschillende vaccinaties in het verleden hebben ons al geleerd dat het belangrijk is deze periode te respecteren, want ze zorgt voor een ware explosie aan antistoffen bij de tweede dosis.”

Maar om de vaccinatie tegen SARS-Cov-2 efficiënter te laten verlopen, kozen we ervoor de twee prikken kort na elkaar te geven. De reden was simpel: we wilden zo snel mogelijk zoveel mogelijk mensen tegen corona beschermen. Voor alle duidelijkheid: niemand betwist deze beslissing. Het is nog altijd de beste manier om de verspreiding van het virus tegen te gaan. Net daarom zet ons land bijvoorbeeld zo sterk in op de basisvaccinatie op plaatsen waar die achterblijft – denk aan Brussel.

“Wie echter beschikt over een zwakker immuunsysteem, zal nooit zo’n goede immuunreactie ontwikkelen als een gezond persoon”, zegt Leroux-Roels. Bij sommige mensen is de immuunreactie tot 50 procent minder. Daarom zullen zij een derde prik krijgen. Eigenlijk neemt deze extra, derde prik de functie over van een tweede shot bij iedereen met een normaal functionerend immuunsysteem.

Mogelijk zijn er nog groepen bij wie zo’n extra prik nuttig zou zijn, bijvoorbeeld hoogbejaarden. De Hoge Gezondheidsraad bereidt een advies voor. Dit wordt later deze maand verwacht.

Moet iedereen een derde prik krijgen?

In Israël gaan ze nog een stapje verder. Daar krijgt iedereen ouder dan 12 jaar een derde prik en zet de regering de deur zelfs al open voor een vierde prik. Ook Tsjechië en de Verenigde Staten starten eind deze maand met de derde vaccinatie van alle volwassenen.

In zo’n geval wordt er gesproken over een boosterprik. Het verschil met een extra prik is dat zo’n boostershot niet nodig is om de basisbescherming te bieden. De bedoeling is – het woord zegt het – om de bescherming een extra boost te geven. Zoals hierboven beschreven gebeurt dat bij de meest courante vaccins na zes maanden.

In alle eerder vernoemde landen werd die beslissing ingegeven door de besmettelijkere deltavariant. Aan het begin van de zomer gingen in Israël alle alarmbellen af toen bleek dat een vaccinatiegraad van 60 procent niet kon voorkomen dat de besmettingscijfers alsnog stegen. Beschermden vaccins als Pfizer en Moderna nog meer dan 90 procent tegen een infectie met de virusstam die in Wuhan ontsproot, dan zakte dat cijfers plots door de deltavariant naar zo’n 75 procent. “Rekenen we ook asymptomatische, maar potentieel nog wel besmettelijke, individuen mee, dan is dat zelfs maar rond de 50 procent”, zegt zegt biostatisticus Tom Wenseleers (KU Leuven).

Ook in België merkten we deze zomer dat het aantal besmettingen steeg tot zo’n 2.000 dagelijkse gevallen. Toch moeten we dit niet overroepen, zeggen experts. “Verwachten dat vaccins 100 procent van de besmettingen tegenhouden is een criterium dat geen enkel vaccin haalt”, zegt Leroux-Roels. Belangrijker is tenslotte nog altijd dat ze beschermen tegen ernstige ziekte, hospitalisatie en sterfte. Dit lijkt nog altijd het geval te zijn. “Recente cijfers uit Frankrijk tonen bijvoorbeeld dat bij wie gevaccineerd is, de kans om na infectie nog gehospitaliseerd te moeten worden 10 tot 20 keer lager ligt dan bij wie niet gevaccineerd is”, zegt vaccinoloog Pierre Van Damme (UAntwerpen).

Is een boosterprik voor een beetje extra bescherming dan wel een goed idee? 

“Persoonlijk ben ik niet overtuigd”, zegt Leroux-Roels. “Toch zolang blijkt dat we niet ernstig ziek worden na een besmetting. Meer zelfs, tijdens de winter zullen wellicht meer mensen corona oplopen, zonder veel klachten. Zo’n besmetting kan als het ware onze boosterprik vervangen en het immuunsysteem op een natuurlijke wijze ‘boosten’.”

Vandermeulen ziet dat anders. “Puur immunologisch bekeken is het logisch op termijn zo’n boostervaccin te geven”, zegt ze. “Het virus heeft ons tot nu toe altijd verrast. Vorige vaccinaties zorgden er altijd voor dat een virus moeilijker doorgegeven kon worden, waardoor we makkelijker groepsimmuniteit bereikten. Dat is nu moeilijker.” Ze wijst erop dat de immuunspiegel – het aantal antistoffen in het lichaam – doorgaans sterker daalt bij gevaccineerden die nog geen boosterprik kregen. Zo’n daling is voor alle duidelijkheid normaal en komt ook voor bij andere vaccins. Het lichaam rekent op geheugencellen om bij elke nieuwe besmetting de immuunrespons opnieuw te activeren. “We weten vooral nog niet welke drempelwaarde van de immuunspiegel nodig is voor bescherming tegen het virus”, zegt Van Damme. “Zolang we dit niet weten, kan dit ons niet helpen om te bepalen wie een boosterprik nodig heeft.” 

Kortom, de wetenschap is er nog niet uit of een veralgemeende boosterprik een goed idee is. Zowel het Europees Centrum voor Ziektepreventie en -bestrijding ECDC als het Europees Geneesmiddelenbureau EMA raden landen daarom voorlopig boosterprikken af. Het is ook de reden waarom de Taskforce Vaccinatie de regering adviseerde de kat nog uit de boom te kijken. “Net daarom is onze prioriteit momenteel om iedereen een eerste en tweede prik te geven en zo de circulatie van het virus binnen de gemeenschap naar beneden te krijgen”, zegt Van Damme, die ook in de Taskforce zetelt. “Dit zal veel meer effect hebben dan een derde prik, die zich eerder richt op een sterkere individuele bescherming.”

Waarom is de Wereldgezondheidsorganisatie kwaad?

Ook de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) vindt het te vroeg om breed boosters uit te delen. Vorige maand al riep het de westerse wereld op twee maanden lang geen boosterprikken te geven.

Want in zowat alle westerse landen ligt de vaccinatiegraad boven de 50 procent, veel hoger dan de gemiddelde vaccinatiegraad in de rest van de wereld. Op het Afrikaanse continent is bijvoorbeeld 3 procent van de volwassenen ingeënt. Wetende dat intussen 80 procent van de 66 miljoen inwoners van het Verenigd Koninkrijk gevaccineerd is, kunnen stevige vragen worden gesteld bij de bestelling van 110 miljoen extra doses die de Britse regering onlangs plaatste.

Tulio de Olivieira, een bioinformaticus van de KwaZulu-Natal University in de Zuid-Afrikaanse stad Durban, noemde de boostercampagnes van westerse landen onlangs in Nature “oneerlijk, op zijn minst, en misschien zelfs crimineel”. Vandermeulen: “Hoe ethisch is het dat wij spreken over een boosterprik terwijl er landen zijn waar er nog altijd gezondheidswerkers sterven omdat ze nog geen eerste of tweede vaccin kregen?”

“Die vaccinongelijkheid is inderdaad toch wat een schandvlek op de wereldwijde vacinatiecampagne”, zegt Wenseleers. “Een recente studie gepubliceerd in Science laat zien dat een evenwichtige verdeling van vaccins een enorm aantal doden had kunnen vermijden en ook de kans op het ontstaan van gevaarlijke nieuwe varianten sterk had kunnen inperken. Helaas is ondertussen het kalf misschien al verdronken. The Economist schatte in een recente analyse dat de wereldwijde dodentol van covid is opgelopen tot 15,2 miljoen. In grote delen van de wereld werd het merendeel van de bevolking al besmet met het virus. In deze landen zullen vaccins misschien nog vooral als booster fungeren bovenop de immuunrespons uitgelokt door een eerdere infectie.”

Nog belangrijker dan het ethische argument is echter het wetenschappelijke: we zouden onszelf simpelweg in de voet schieten door nu met boosterprikken te beginnen. Niet alleen kan de deltavariant zich zo verder verspreiden in de wereld, de verhoogde circulatie van het virus op plekken met een lage vaccinatiegraad zet de deur open voor nieuwe varianten van het virus.

Met welk vaccin zou zo’n boosterprik gegeven worden?

Stel dat we op termijn toch allemaal zo’n boosterprik zouden krijgen, dan gebeurt dit idealiter met een aan de nieuwe varianten aangepast vaccin. Verschillende fabrikanten werken momenteel aan een update van hun vaccin om het aan de nieuwe varianten aan te passen. Al is er ook onderzoek dat suggereert dat het combineren van verschillende bestaande vaccins een goed resultaat zou geven.

“Een studie uit het Verenigd Koninkrijk toonde dat mensen die eerst een shot AstraZeneca kregen en nadien Pfizer een grotere boost kregen”, zegt Vandermeulen. “Al laat diezelfde studie zien dat het niet zo simpel is: wie de vaccins in een omgekeerde volgorde kreeg, had net een lagere boost. Hoe dat komt, weten we nog niet.”

“Ik kijk ook nog altijd uit naar nieuwe vaccins in ontwikkeling”, zegt Wenseleers. “Zo legde het bedrijf Codagenix recent veelbelovende eerste resultaten voor. Zij werken aan een intrasanaal middel waarbij een levend verzwakt virusdeeltje in het lichaam gebracht wordt via neusdruppels.” Gelijkaardige technologie werd destijds voor het poliovaccin gebruikt en kon in Afrika wilde polio uitroeien.

Welk vaccin het ook wordt, de ultieme vraag is of zo’n derde prik de laatste zal zijn? Sommige wetenschappers geloven dat een boosterprik op termijn ultieme bescherming biedt, net zoals dat bij veel andere vaccins het geval is. Anderen trekken de parallel met influenza, het griepvirus waarvoor elk jaar een nieuw vaccins gemaakt wordt. “Wat het wordt, is pas echt koffiedik kijken”, zegt Vandermeulen. “Dat is typisch aan dit virus: het is een continue ontdekkingstocht.”