Eigen schuld, dikke bult? Een uiterst gevoelig concept dreigt zijn intrede te maken in de zorg

Stel. U bent intensivist en heeft nog slechts één bed op uw afdeling vrij. Er worden op hetzelfde moment twee patiënten binnengebracht, beiden in kritieke toestand. Zonder uw hulp overleven ze het niet. De een is gevaccineerd, de ander niet. De vraag is: wie legt u in dat bed?

Het moet zowat de ultieme nachtmerrie zijn van menig intensivist: in een ‘Italiaans scenario’ terechtkomen waarin er, zoals dat het geval was in Bergamo tijdens de eerste golf, echt gekozen moet worden tussen wie kan overleven en wie niet. Dat is, voor alle duidelijkheid, in ons land nog nooit het geval geweest. Zelfs tijdens de eerste golf niet, toen de ziekenhuizen compleet overrompeld werden.

Maar de vrees dat het toch zover komt, is iets waar dokters al een hele crisis lang mee rondlopen. De ziekenhuizen hebben wel een plan klaarliggen. Daarin wordt de zogenaamde frailty scale gebruikt, een kwetsbaarheidsschaal waarbij voornamelijk rekening gehouden wordt met de overlevingskansen van een patiënt.

Maar tijdens deze vierde golf is er nu een extra element bij gekomen. Want nu zitten we met twee duidelijk afgelijnde groepen patiënten: diegenen die zich lieten vaccineren tegen het coronavirus en diegenen die ervoor kozen om dat niet te doen.

En dat gegeven zorgt bij het ziekenhuispersoneel voor heel wat frustratie. Want die niet-gevaccineerden dragen onevenredig bij aan de druk in de ziekenhuizen. Gevaccineerde volwassenen jonger dan 65 hebben, volgens een onderzoek van Sciensano, maar liefst 14 keer minder kans om op intensieve te belanden. Ook wie ouder is, loopt 2 tot 4,5 keer minder kans. Met andere woorden: van de niet-gevaccineerden zou je kunnen stellen dat het voor een stuk hun eigen schuld is als ze zware covid krijgen.

En dat beeld blijkt toch een gamechanger te zijn. Zeker nu er weer niet-dringende zorg uitgesteld moet worden. De media staan vol met schrijnende verhalen over ‘onschuldige’ patiënten, die gewoon ‘een slecht lotje trokken’, maar die hun bed moeten afstaan aan covidpatiënten, van wie de meerderheid er dus zelf ‘schuld’ aan heeft.

Het hakt er ook bij het ziekenhuispersoneel zelf zwaar in. Velen lieten al hun ongenoegen blijken. Neurochirurg Thierry Lesage van het Aalsterse Onze-Lieve-Vrouwziekenhuis vond onlangs dat al wie niet-gevaccineerd is dan maar zelf moet opdraaien voor de kosten wanneer hij of zij met covid in het ziekenhuis terechtkomt. Hij haalde daarvoor de mosterd uit een aantal Aziatische landen, die niet-gevaccineerden al een ziekenhuisfactuur opsturen.

Anderen, voornamelijk op sociale media, gingen de afgelopen weken zelfs nog een stap verder en vonden dat gevaccineerden in een ziekenhuis tout court voorrang moeten krijgen op wie een prik weigert. Zelfs als die gevaccineerden niet door een coronabesmetting gehospitaliseerd worden. Want wie geen schuld treft aan de eigen ziekte, mag volgens hen niet gestraft worden door diegenen die wél schuld hebben aan hun ziekenhuisopname.

Schuldvraag

Dat het concept ‘schuld’ zo het debat binnenkomt, doet velen wel huiveren. Want ons hele gezondheidssysteem steunt al decennialang op solidariteit: iedereen verdient goeie zorg, ongeacht de keuzes die hij of zij maakt en de levensstijl die hij of zij aanhangt. “In normale tijden hanteren we het beginsel van universeel mededogen”, schreven KU Leuven-rector Luc Sels , samen met onder anderen ethicus Yvonne Denier en gezondheidseconoom Jeroen Luyten deze week nog in een opiniestuk in De Standaard.  “Zonder al te veel gemor tolereren we dan dure maar terugbetaalde behandelingen ten gevolge van wild skiën, dronken rijden of levenslang roken. Dan zijn we bereid om de gevolgen van onverantwoord gedrag solidair te dragen.”

Maar in de situatie waarin we nu zitten, dreigen we dat mededogen niet meer aan iedereen tegelijk te kunnen verschaffen, menen de briefschrijvers. Waarmee het solidariteitsmodel fel onder druk komt te staan. En dat is een kwalijke evolutie, stelt professor medische ethiek Freddy Mortier (UGent). “Want als je schuld toelaat, is de vraag waar je de grens gaat trekken? Stel dat een dokter neen zegt tegen een patiënt die zijn hele leven geschranst heeft en zich niets aantrok van bewegen en nu een hartoperatie moet ondergaan. Is die dokter door de keuze voor zijn beroep niet even schuldig? Altijd in het getouw zijn, heel veel stress, vaak ook weinig slaap, dat is ook niet gezond te noemen.”

Je kan daar volgens Mortier ook enorm ver in gaan. Want er zijn heel veel handelingen die een invloed hebben op onze gezondheid. “Zoals ongeveer alles wat ik al deze ochtend deed: te vroeg opstaan en koffie drinken. De vraag is dus: als je schuld laat meetellen, welke factoren neem je dan in rekening en welke niet?”

Als we niet opletten, dreigen we de doos van Pandora te openen, meent professor Geert Meyfroidt, intensivist in het UZ Leuven en voorzitter van de vereniging van intensivisten. “Neem nu een niet-gevaccineerde jonge moeder versus een zestigjarige levenslange roker met longkanker. Welke afweging ga je daar maken? Alleen al praktisch lijkt me het niet haalbaar. Alsof je met een soort van puntensysteem aan triage zou kunnen doen. De discussie alleen al over dat systeem zou nog langer duren dan de pandemie an sich. En geloof me, die zal nog wel een tijdje duren.”

Maar ook ethisch heeft professor Meyfroidt het er moeilijk mee. “Wij artsen geven iedereen zo goed mogelijke zorgen, wie de patiënt ook is of wat die ook gedaan heeft. Het is niet aan de arts om te oordelen. De oplossing moet dus buiten de ziekenhuizen worden gezocht. Ofwel verplicht men het vaccin voor iedereen, ofwel laat men niet-gevaccineerden een soort document ondertekenen waarin ze verklaren dat ze begrijpen wat hun keuze inhoudt en wat dat voor hun zorg betekent.”

Theodore Dalrymple

Binnen onze gezondheidszorg zelf zijn er zo goed als geen voorstanders om die doos van Pandora echt te openen en schuld te laten meetellen in de zorg. Maar in de bredere maatschappij ligt dat anders. De roep om gevaccineerden voorrang te geven op de niet-gevaccineerden, ‘die het zelf gezocht hebben’, klinkt er steeds luider.

Het solidariteitsmodel staat trouwens al een tijdje onder druk. Er is in onze maatschappij het afgelopen decennium een stroming gegroeid die vindt dat mensen verantwoordelijk zijn voor wat ze doen. De dronkenlap, de roker, de veelvraat, de onveilige vrijer, zij zoeken het zelf als ze ziek worden. De stroming is geïnspireerd door de ideeën van Theodore Dalrymple, een pseudoniem van de Britse psychiater Antony Daniels.  Voor Dalrymple en heel wat van zijn fans - ook N-VA-voorzitter Bart De Wever noemde hem ooit  zijn favoriete auteur - is de mens verantwoordelijk voor zijn eigen geluk en dus ook voor zijn eigen falen. In veel gevallen dus ook voor zijn eigen ziekte. Want die verstokte roker, die steekt eigenhandig die sigaret in zijn mond, ook al weet hij dat roken ongezond is.

Het is een zienswijze waar professor Mortier zich een hoop vragen bij stelt. “Ik heb voor mijn doctoraat destijds gewerkt rond de manier waarop mensen gezondheid percipiëren en met hun lichaam omgaan. En een van de belangrijkste conclusies was dat die dingen enorm sociaal beïnvloed worden. Hoe verder iemand afstaat van fysieke arbeid, hoe meer die bijvoorbeeld geneigd is om signalen van zijn lichaam op te pikken en ook naar de dokter te gaan. Mensen die veel fysieke arbeid verrichten, luisteren veel minder naar hun lichaam. En gaan dus ook pas veel later merken dat er iets verkeerd is.”

Hetzelfde valt te zeggen over gezonde voeding, sporten en bewegen, zegt hij. Het zijn allemaal zaken waar je geen directe persoonlijke winst aan hebt, maar die werken op lange termijn. Mortier: “Maar ook op lange termijn denken is sociaal bepaald. Je ziet dat in de lagere klassen veel minder. De vraag ‘in hoeverre is iemand verantwoordelijk voor zijn gezondheidskeuzes’ is dus veel complexer dan het lijkt. Als je vindt dat mensen schuld hebben aan en volledig verantwoordelijk zijn voor hun eigen gezondheid, dreig je de weg op te gaan van sociale discriminatie.”

Maar speelt die hele verantwoordelijkheidsdiscussie ook in het debat over de niet-gevaccineerden? Is diezelfde redenering door te trekken? Net die vraag maakt de hele discussie zo moeilijk. De groep van niet-gevaccineerden is namelijk heel heterogeen. Een groot deel van hen lijkt wel heel bewust te hebben gekozen om zich niet te laten vaccineren. Ze willen liever geen wat zij noemen ‘vreemde substantie’ in hun lijf en zweren bij de natuurlijke gang van zaken. Maar er zijn ook mensen die het vanuit een zeker wantrouwen in het systeem niet doen, meent professor Mortier. “We spreken dan vaak van sociale zwakkeren die al in een meer onderdrukte positie zitten in onze maatschappij. Ze hebben het gevoel dat ze in onze maatschappij niet op gelijke voet meespelen en hebben een diep wantrouwen tegenover overheidsingrijpen. Het doet me denken aan het euthanasiedebat in de Verenigde Staten. Daar is de zwarte bevolking tegen, omdat ze schrik hebben er het slachtoffer van te worden.”

Ook professor Meyfroidt wijst erop dat we niet elke gevaccineerde over dezelfde kam mogen scheren. “Je zit inderdaad met een groep sociaal zwakkeren, die je niet mag benadelen. Als je consequenties verbindt aan het al of niet gevaccineerd zijn, moet je vooral zeker zijn dat mensen goed geïnformeerd zijn en die informatie ook goed begrepen hebben.”

Schaarste

Maar die consequenties verbinden aan de keuze om niet te vaccineren moet in dit specifieke geval wel degelijk kunnen, meent zowel Meyfroidt als Mortier. En dat zal het solidariteitsmodel niet helemaal op de helling zetten. “We doen dat nu al bijvoorbeeld bij zware drinkers die een levertransplantatie nodig hebben”, zegt professor Mortier. “Wanneer er een lever voorhanden is, worden die patiënten niet uitgesloten maar ze moeten wel eerst bewijzen dat ze in staat zijn om een hele periode sober te blijven. Het idee is: niemand mag uitgesloten worden van zorg, maar we zitten met een schaarste aan organen en hebben de verantwoordelijkheid om de beschikbare levers niet te geven aan mensen van wie we weten dat ze die kans toch zullen vergooien.”

En dan kom je toch dicht bij de vaccinatiekwestie, meent Mortier. Want ook hier zitten we in een situatie van schaarste, waarbij we niet iedereen meer een intensief bed kunnen geven. “Dan kan je redeneren dat we de zorg moeten geven aan mensen die proberen om het risico af te wenden. Eerder dan aan mensen die dat niet doen. Het verschil met de rokers bijvoorbeeld is dat het hier niet om levensstijl gaat, iets waar je mensen niet helemaal verantwoordelijk voor kunt stellen. Hier gaat het in de meeste gevallen om het weigeren van een ad-hocoplossing voor een probleem waardoor je jezelf beschermt en bovendien ook de anderen. Dat is toch van een andere orde. Dus als er twee patiënten zijn en er is maar één bed, dan zou ik zeggen: neem de gevaccineerde.”

Het scenario van die twee gelijkaardige patiënten die moeten vechten voor één bed, is een mooie ethische denkoefening, maar komt in de echte wereld niet voor, meent Meyfroidt. “Zo werkt dat niet, al wordt daar nu in de media heel vaak op toegespitst. Het opnamebeleid op intensieve zorg is eerder elke dag een puzzel. Vandaag komen bijvoorbeeld 10 bedden van de in totaal 67 bedden vrij. Maar er zijn 14 aanvragen. Dan kijken we hoe we kunnen schuiven en hoe we dat oplossen. We kijken daarbij naar de urgentiegraad en naar de gevolgen voor de patiënt als we de zorg moeten uitstellen. Het probleem met covidpatiënten is dat hun urgentiegraad erg hoog is. Van een kritieke covidpatiënt kan je de zorg niet uitstellen. Dat kan niet morgen of overmorgen. Want dan haalt die het misschien niet.”

Die patiënt aan zijn lot overlaten omdat hij niet gevaccineerd is, dat ziet Meyfroidt geen enkele arts doen. Maar om bijvoorbeeld financieel in te grijpen, ziet hij wel legitimatie. “Drie vaccins per burger kosten de maatschappij zo’n 60 euro. Een opname op intensieve zorg kost 2.000 euro, en je ligt er gemiddeld dertien dagen. Dat is dus 60 versus 26.000 euro die de maatschappij betaalt. Dat doet een mens toch even nadenken.”