Pilootstudie met zwarte doos aan UZ Gent
Het zorgpersoneel in het operatiekwartier van het UZ Gent presteert goed, maar de stralingsveiligheid kan beter. Dat is de conclusie na een pilootstudie met een ‘zwarte doos’. Camera’s en microfoons registreerden tijdens 22 operaties allerlei gegevens om medische fouten op te sporen. Een unicum is ons land. “We willen een cultuuromslag veroorzaken”, vertelt doctoraatsstudent Gilles Soenens. “Andere industrieën meten en analyseren hun prestaties om uit hun fouten te leren. Dat moet ook in de gezondheidszorg.”
Een verpleegkundige die in alle haast vergeet om beschermingsmateriaal aan te doen, een chirurg die beter had kunnen communiceren met de teamleden of een instrument dat tijdens de ingreep op de grond valt: ook in de gezondheidszorg gebeuren fouten. Meten is weten, en dus installeerde het UZ Gent in 2019 een ‘zwarte doos’ in 1 van zijn operatiekwartieren.
“Bij medische fouten denken mensen al snel aan incidenten met nadelige gevolgen voor de patiënt”, vertelt Gilles Soenens, arts-specialist in opleiding en een van de doctoraatsstudenten achter het project. “Maar in de medische wereld beschouwen we elke gebeurtenis die afwijkt van het ideale scenario als een fout. Ook als er geen gevolgen zijn voor de patiënt.”
22 operaties gevolgd met zwarte doos
Met behulp van camera’s en microfoons in het plafond van het kwartier verzamelden de onderzoekers gegevens van 22 operaties. Dat gebeurde met toestemming van zowel het personeel als de patiënt. Het werk van de zorgverleners werd geanalyseerd op verschillende domeinen: zo keken de onderzoekers niet alleen naar de technische vaardigheden, maar ook naar niet-technische bekwaamheden zoals leiderschap, communicatie en besluitvorming.
“De chirurgen, anesthesisten en verpleegkundigen scoorden goed tijdens de meeste ingrepen. De doos registreerde ook geen fouten met belangrijke gevolgen voor de patiënt”, gaat Soenens verder. “Maar er is wel ruimte voor verbetering op het vlak van stralingsveiligheid. Ook gaan de operatiedeuren vaak open en dicht en is er afleiding door lawaai van telefoons en alarmen.’
De analyse leidde ondertussen al tot 1 bijsturing. Zo kreeg het team een extra opleiding over stralingsveiligheid. “We hebben straling o.a. nodig om de binnenkant van een bloedvat te zien”, legt professor en vaatchirurg Isabelle Van Herzeele uit. “Maar die kan schadelijk zijn voor de patiënt en de gezondheidsmedewerkers in het operatiekwartier. Uit onze analyse blijkt dat we daar niet altijd even zorgvuldig mee omgaan. Soms gebruiken we meer dan nodig is of beschermen we onszelf niet goed genoeg. We blijven operaties opnemen en analyseren. Zo kunnen we nagaan of de situatie verbetert.”
Lees verder onder de foto
Leeropportuniteiten
‘De zwarte doos schept kansen om bij te leren en de zorgkwaliteit te blijven verbeteren”, stipt bedrijfspsycholoog en professor Peter Vlerick aan. “Dat heeft niet alleen een positieve invloed op de kwaliteit, maar ook op de arbeidsbeleving van het personeel. Het team kan de ingreep herbekijken, in detail evalueren en bepalen hoe de samenwerking nog kan verbeteren.”
Dat een organisatie zelf haar interne keuken blootstelt en in twijfel trekt, is volgens de onderzoekers uitzonderlijk. Want in de medische wereld rust een taboe op fouten. "We willen een cultuuromslag veroorzaken”, besluit Soenens. “Andere industrieën meten en analyseren hun prestaties om uit hun fouten te leren. Dat moet ook in de gezondheidszorg.”
